一例以頸部腫塊為首發表現的兒童原發系統性間變性大細胞淋巴瘤病例分析
病例介紹
患兒男，3歲。因左頸部腫塊6個月，迅速增大半個月于2014年2月3日就診。2013年9月發現左頸部一花生大小皮色腫塊，質硬，無不適，未予重視。約于就診前半個月無明顯誘因下腫塊迅速增大，無觸痛，表面無破潰、紅腫，伴潮熱、盜汗、瘙癢，無發熱、咳嗽及其他不適，無皮膚蒼白，無皮膚瘀點、瘀斑。曾于當地醫院診斷為淋巴結炎，予抗感染治療后腫塊無明顯縮小，遂來我院。發病后精神食欲可，大小便正常，近半個月體重減輕約1~2kg。
查體
體溫36.6℃，呼吸24次，心率103次，左頸部見一175px×200px腫塊，質硬，固定，無觸痛，表面無破潰、紅腫（圖1）。左腋下捫及一75px×75px大小淋巴結融合團塊；右腋下、雙側腹股溝觸及多個直徑1~50px淋巴結，無觸痛，活動尚可。雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝臟肋下觸及25px，脾臟肋下未觸及。輔助檢查：血常規白細胞19.89×109/L，紅細胞2.81×1012/L，血小板404×109/L，血紅蛋白78g/L。大小便常規、肝腎功能、心肌標志物、凝血功能、血糖、血及尿淀粉酶正常；泌乳素75.1μg/L（正常<22μg/L）；腦脊液生化及常規、β2微球蛋白正常，腦脊液IgG>50mg/L（正常<12.1mg/L），未見腫瘤細胞。彩超：頸部、腋下、腹股溝淋巴結病變，未見明顯液化；腸系膜淋巴結稍腫大，肝膽脾胰腎未見明顯異常。心電圖、心臟彩超、X線胸片正常。脊柱、四肢、頭顱X線檢查：左頸部軟組織明顯增厚，頭顱諸骨、脊柱、四肢未見明顯異常。骨髓病理報告：有核細胞增生活躍，未見腫瘤細胞；骨髓檢驗：刺激性骨髓象。頸部淋巴結病理（圖2）：淋巴結結構破壞，瘤細胞彌漫分布，部分瘤細胞體積較大，胞質豐富，核有多形性，部分核仁明顯，可見多核巨細胞，異形性和核分裂易見。免疫組化：CD3、CD7、CD30、CD68陽性，CD20灶狀陽性，間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性，Ki?67約40%陽性，Pax?5小灶狀陽性，CD15、CD21、上皮膜抗原（EMA）、細胞周期蛋白D1、Bcl?6均陰性。病理診斷：原發系統性間變性大細胞淋巴瘤（primarysystemicanaplasticlargecelllymphoma，ALCL）。PET?CT診斷報告：左頸部、頸根部、左腋下、腹膜后、盆腔、雙側腹股溝多發性淋巴結腫大，18F?脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，符合淋巴瘤表現；腦、頸胸腰椎FDG?PET顯像未見異常。
診斷
ALCL（ALK陽性；Ⅲ期；R3組）。
治療
非霍奇金淋巴瘤?T細胞淋巴瘤2009年指南，行CHOP+A誘導方案化療（即環磷酰胺、長春新堿、潑尼松、阿霉素加阿糖胞苷，規律鞘內注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）。化療后2~3d腫塊明顯縮小，化療1周后左頸部腫塊縮小為25px×50px、50px×75px2個腫塊（圖1），活動可。患兒暫無明顯化療反應。
討論
ALCL屬于非霍奇金淋巴瘤中的外周T細胞淋巴瘤，臨床少見，占非霍奇金淋巴瘤的2%~8%，但在兒童期有一個發病高峰，占兒童淋巴瘤的10%~15%，腫瘤細胞起源于活化的細胞毒T細胞，因此大多數為T細胞表型。ALCL多為淋巴結內起病，但常結外侵犯。2008年WHO淋巴瘤新分類根據是否表達ALK將ALCL分為ALK陽性和ALK陰性兩個獨立的分子亞型，兒童ALCL以ALK陽性為主，ALK陽性ALCL與ALK陰性ALCL在形態學上沒有顯著性差異，但臨床表現及預后明顯不同。石巖等報道顯示，ALK陽性ALCL較ALK陰性ALCL多見，發病年齡偏低，CD30和EMA表達率較高，多有高熱。本例患兒為ALK陽性ALCL，起病早，3歲出現頸部腫塊，但該患兒無發熱，此與石巖報道不一致。患兒PET?CT顯示全身多數淺表淋巴結受累，故為Ⅲ期；R3組，一般推薦以CHOP為主的化療方案。兒童ALCL化療較成人敏感，本例患兒化療1周后腫塊明顯縮小，僅可觸及較小的結節。研究提示，與預后相關的不良因素有：ALK陰性，3個以上結外器官受累，肝脾腫大（>75px），乳酸脫氫酶升高，臨床分期為Ⅳ期，骨髓中出現噬血現象，年齡<3歲。除了3歲發病外，該例暫無以上其他不良因素，推測患兒預后較好。
圖1患兒化療前后頸部腫塊1A：化療前左頸部175px×200px腫塊（箭頭），邊界欠清，質硬，固定，無觸痛，表面無破潰；1B：化療后1周腫塊明顯縮小圖2頸部淋巴結組織病理檢查2A：低倍鏡下見腫瘤細胞彌漫分布（HE×100）；2B：高倍鏡下可見部分細胞體積較大，胞質豐富，可見多核巨細胞（HE×400）