病例資料
患者，男性，34歲。因“頭痛、視物模糊伴視物變形7天”于1998年7月23日入院。
現病史：患者于1周前無明顯誘因出現頭前額部脹痛，呈持續性，夜間為著，伴視物模糊，且出現視物變形、縮小。在北京醫院眼科就診查視力右眼0.2，左眼0.3，眼底：視乳頭邊界清，黃斑部中心凹水腫、囊變，雙眼視網膜皺褶，給予維生素E煙酸酯膠囊，潑尼松30mg一日一次口服，仍頭痛明顯。
2天前來神經科就診，做頭顱CT示：可疑腦水腫。門診行腰穿檢查，測腦脊液壓力200mmH2O，白細胞130/mm3，生化正常。門診以“腦炎”收入院。發病以來無發熱、無耳鳴、聽力下降、頭暈，偶有惡心，無嘔吐。無意識障礙，無肢體活動障礙、抽搐及大小便障礙等。無脫發。
既往史、家族史：無特殊。
個人史：飲酒近10年，每日約2兩白酒。
入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，神志清楚，言語流利，定向力、計算力、記憶力及理解力均正常。視力：右側0.2，左側0.3，眼底：雙側視乳頭邊界尚清，無水腫，視乳頭周圍黃色滲出，靜脈充盈。雙側瞳孔等大等圓，直徑4.5mm，對光反射遲鈍，眼球各方向運動充分，無復視及眼震，角膜反射靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射活躍，雙側病理征（?）。無深淺感覺障礙，指鼻及跟膝脛試驗穩準。頸部無抵抗，Kernig征陰性。
輔助檢查：頭顱CT：腦溝、裂、池變淺，雙側側腦室對稱稍小，可疑輕度腦水腫。腰穿：腦脊液（CSF）壓力200mmH2O，細胞總數138/mm3，WBC 130/mm3，單核85%，生化正常。
入院診斷：病毒性腦炎？
蔣景文教授查房（1998年7月24日）
病史特點：急性起病，表現為頭痛、視物模糊、視物變形。查體：雙眼外觀正常，角膜清，玻璃體無明顯渾濁，眼底：視乳頭邊界清，色稍紅，網膜靜脈充盈迂曲，可見黃白色滲出病灶，雙側瞳孔對光反射遲鈍。頸軟，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱活躍，病理反射陰性。腦脊液白細胞130/mm3，提示無菌性腦膜炎。結合眼底葡萄膜受累，臨床診斷考慮為葡萄膜大腦炎，也稱為Vogt-小柳-原田病。此病多數表現溫和，呈一過性，重時可有腦炎。病因尚不清，最近多傾向于病毒感染，亦有免疫介導之說。
Vogt-小柳-原田病需要和以下疾病鑒別：①白塞病：累及神經系統可與本病表現相似，但其常有口腔、生殖器等處潰瘍，故可排除；②交感性眼炎：表現為與本病相似的葡萄膜炎，但其常有外傷史，無神經系統表現，故亦可排除；③結節病：可出現與本病相似的葡萄膜炎和腦膜炎，但其常有全身的結節病表現，如肺門淋巴結增大及周圍神經病變，與本病不符；④由化學藥品、病毒、支原體引起的無菌性腦膜炎，可有與本病相似的神經系統及腦脊液改變，但無葡萄膜炎的表現，亦可排除。
下一步處理：①胸片檢查有無肺門淋巴結增大，查血管緊張素轉化酶（angiotensin converting enzyme，ACE），以除外結節病；②予以激素治療，地塞米松20mg入液靜脈滴注，每日1次，7～10天后改為潑尼松口服，逐漸減量；③20%甘露醇250ml靜脈滴注，每日2次；④治療1周后復查腦脊液，葡萄膜大腦炎腦脊液中白細胞應減少。
進一步診治
入院后請眼科會診，行血管造影">眼底熒光血管造影，眼底視網膜大塊深層滲出物。眼科診斷：符合葡萄膜大腦炎。按照蔣教授查房意見，予以地塞米松20mg/d靜脈滴注，10天后改為潑尼松100mg/d口服，每3天減5mg，并予以20%甘露醇脫水降顱壓。及對癥治療、抑酸、補鉀、補鈣等輔助治療。
住院期間查胸片正常，血ACE正常，結核快速診斷陰性。
激素治療1周后頭痛癥狀消失，視力有所好轉，對光反射較前靈敏。復查腰穿，CSF壓力145mmH2O，WBC 57/mm3，單核89%，多核11%，生化正常。CSF寡克隆區帶陽性，IgG指數、24小時IgG合成率正常。治療2周后眼科復查視力有所好轉，雙眼視力0.4，眼底靜脈充盈減輕，后部視網膜放射狀水腫條紋，未見明顯滲出。
潑尼松繼續減量至70mg/d時患者出院，出院時無頭痛，視力右眼0.5，左眼0.6，仍有輕度視物變小，雙瞳孔對光反射恢復正常，無神經系統陽性體征。
隨訪：出院后繼續口服潑尼松，每3天減5mg，至60mg/d時改為每2周減5mg，至30mg/d時改為每2周減隔日的5mg。
出院3個月后隨訪，視力恢復至雙眼1.0，眼底檢查正常。
出院2年后隨訪未出現皮膚白斑、毛發變白等癥狀。
最終診斷：Vogt-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）
討論
Vogt-小柳-原田綜合征（VKH）是一種選擇性侵犯黑色素細胞的全身性自身免疫性疾病，由Vogt、Koyanagi和Harada三位學者先后報道，1939年該病被命名為Vogt-小柳-原田綜合征。該病主要累及眼、耳、皮膚和腦膜，又稱葡萄膜大腦炎、葡萄膜腦膜腦炎綜合征、眼色素膜腦膜腦炎綜合征、眼-腦-耳-皮綜合征等。
VKH發病年齡在20～50歲之間，無明顯性別差異，常見于黃種人，尤其多見于日本人。全病程常持續數月至1年后可自然緩解，但少數患者容易反復再發，病程可達數年或數十年之久。VKH發病機制尚不清楚，目前認為與病毒、遺傳、自身免疫等因素有關。
VKH主要表現有眼葡萄膜炎、視網膜出血和剝離、白癜風、禿頭、白毛癥（頭發、眉毛、睫毛變灰白）和神經系統損害。上述表現可先后出現或不全出現。臨床表現分為四期：前驅期、葡萄膜炎期、恢復期、慢性復發期。
①前驅期：持續3～5天，患者表現為某些非特異癥狀，如頭痛、畏光、耳鳴、聽力下降、頸強直、乏力、流感樣癥狀、惡心等。少數患者出現局灶神經系統癥狀如腦神經炎、輕偏癱、視神經炎。腰穿腦脊液化驗可見淋巴細胞增多，腦脊液異常可持續8周。
②葡萄膜炎期：此期可持續數周，主要表現雙眼視力的下降，兩眼可同時或間隔3～10天相繼受累，最常見的眼部體征是葡萄膜炎、滲出性視網膜脫離和視乳頭水腫。小柳型：以前部色素膜炎為主，如虹膜睫狀體炎。原田型：以后部葡萄膜炎為主，主要表現為急性彌漫性滲出性脈絡膜炎，視網膜水腫或脫離。因此對于累及雙眼前后段的VKH較容易做出正確診斷，而對于該病的早期只有眼底改變或只出現一些前驅癥狀尚無明顯的眼部改變時，就容易出現誤診和漏診。
③恢復期：持續數月至1年，眼內炎癥逐漸消失，視網膜脫離復位，由于視網膜色素脫失，眼底呈晚霞狀。出現皮膚毛發的色素脫失，如眉毛、睫毛、頭發變白，皮膚改變往往在眼部癥狀出現數周至1年后才會出現。
④慢性復發期：主要見于未予規范治療的患者，表現為反復發作的肉芽腫性前葡萄膜炎和“晚霞樣”眼底及視網膜黃白色結節（Dalen-Fuch結節）形成。可繼發白內障、青光眼、虹膜后粘連等，嚴重者出現視網膜下纖維化，導致失明。
VKH熒光素眼底血管造影（FFA）可見后極部視網膜散在多發性點狀熒光滲漏，隨時間增加，滲漏逐漸擴大融合，晚期形成視網膜下多囊樣熒光積存，為本病FFA的一個特征性改變。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）早期表現為脈絡膜血管充盈遲緩、多發性低熒光斑點，后期表現為脈絡膜血管擴張、血管結構模糊不清、斑片狀高熒光和視乳頭高熒光；慢性期患者表現為脈絡膜彌漫性高熒光。
VKH患者神經系統表現主要為腦膜腦炎，病理改變特征是以彌漫性的中、小血管炎性改變為主，引起一系列的腦膜、腦實質及腦脊神經根的損害。神經系統癥狀發生于前驅期和葡萄膜炎期，腦膜腦炎的癥狀多輕微，預后通常是良好的。其臨床特點呈急性起病，以頭痛表現多見，可有聽力下降、耳鳴等耳蝸癥狀，少數出現局灶神經系統癥狀如輕偏癱、癲癇、共濟失調、眼球震顫等。腦脊液壓力升高，輕至中度淋巴細胞增多，蛋白升高，免疫球蛋白升高，糖和氯化物正常，呈無菌性腦膜炎表現。頭顱CT或MRI強化掃描可見腦膜強化。當VKH患者僅有或先表現為腦膜腦炎而缺乏眼葡萄膜炎和其他常見的相關癥狀時，診斷較困難。
當患者表現中樞神經系統癥狀同時伴有眼部癥狀時應該考慮到VKH，應與其他可引起葡萄膜腦膜腦炎的疾病加以鑒別。臨床上可出現葡萄膜腦膜炎綜合征的疾病包括以下幾類：①自身免疫性疾病：VKH、交感性眼炎、白塞病、結節病、Wegener肉芽腫、急性后極部多發性鱗狀色素上皮病變（急性多發性缺血性脈絡膜病變）；②中樞神經系統感染性疾病：結核、梅毒、貓抓病、帶狀皰疹、真菌感染；③腫瘤性疾病：原發性中樞神經系統淋巴瘤、眼球內轉移瘤。以上各類疾病的鑒別要點見表14-1。
表14-1 葡萄膜腦膜炎綜合征的鑒別診斷
續表
VKH的治療首選糖皮質激素，主張早期足量足療程糖皮質激素治療，可減輕眼內炎癥反應，以恢復良好視力，并且可以降低眼葡萄膜炎復發率和皮膚毛發色素脫失的發生率。國內多采用口服潑尼松1～2mg/（kg?d）治療，病情好轉后逐漸減量，治療時間應在6個月以上。對于伴有重癥滲出性視網膜脫離或伴有神經系統癥狀者可短期靜脈滴注甲潑尼龍（200～1000mg/d）治療。
本例患者發病初期在門診使用30mg/d潑尼松口服，效果不明顯，考慮是激素劑量偏小，眼內炎癥反應未能控制。因此VKH治療需要足量的糖皮質激素治療，并且不宜過早減量停藥。VKH復發和視力預后較差的主要原因與初始糖皮質激素劑量不足、過快減量或停藥（＜6個月）有關。對于糖皮質激素治療無效且有失明危險的患者，應輔以免疫抑制劑治療，常用藥物有環孢素、環磷酰胺和硫唑嘌呤等。
VKH早期臨床表現多樣，癥狀不典型，容易漏診及誤診，常常有患者因頭痛等前驅癥狀首先就診于神經內科，因此神經科醫師應該對這一疾病有所了解，詳細詢問病史，細致查體，并請眼科醫師協助診斷，以盡早明確診斷，及時治療，減少復發率和致盲率。