患兒，男，9歲3個月。因“腹痛4 d”入院。4 d前無明顯誘因下突然出現腹痛疼，以右上腹為主，陣發性，伴惡心嘔吐，非噴射狀，嘔吐后疼痛無明顯好轉。體格檢查：腹軟，中上腹及右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未觸及明顯包塊，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/min。
輔助檢查：腹部超聲示：右上腹肝腎隱窩處糞石樣回聲，高位闌尾炎待排。上腹部平掃CT:右上腹結腸肝曲外下側脂肪內（大網膜可能）密度欠均勻，炎癥性病變考慮（闌尾待排）。積極術前準備，無明顯手術禁忌下全身麻醉行腹腔鏡探查，術中見結腸肝曲部分大網膜扭轉順時針720°紫黑色，表面凹凸不平，基底部與正常大網膜分界較清，遂距扭轉部位上方2～3 cm處使用4號線結扎，遠端電凝鉤離斷，切除壞死的大網膜。術后恢復佳，術后8 h后開始進食，4 d治愈出院。術后隨訪6個月，無腹痛腹瀉，大小便正常。
討論
大網膜扭轉(omentaltorsion)是一種外科罕見的急腹癥，是部分或全部大網膜以其自體為軸心發生扭轉，致使遠端網膜發生血運障礙。自Eitel于1899年報道了首例原發性大網膜扭轉后，到1999年文獻中共報道了約300例。大網膜扭轉分為原發性及繼發性。國內文獻報告中臨床上以繼發性大網膜扭轉多見。繼發性大網膜扭轉常見于腹膜炎后、腹腔手術后、腸粘連、疝囊粘連、大網膜腫瘤或囊腫等，術中一般可以找到病灶。而原發性網膜扭轉是指大網膜本身無任何疾患存在所發生的扭轉，原因尚不明確，可能與大網膜解剖異常有關，劇烈活動、突然改變體位和暴食后引起的胃腸蠕動、腹內壓改變等也是引起扭轉的誘因。
大網膜扭轉大多發生右側，可能與右側網膜體積和活動度比左側大有關。大網膜扭轉90%以上為順時針方向旋轉，旋轉周數不等。本例術中見大網膜扭轉位于結腸肝曲，順時針扭轉720°。扭轉后遠端大網膜因血運障礙而充血、水腫，血栓形成，甚至壞死，形成紫紅色包塊、質稍硬。腹腔內多有血性滲出液。壞死大網膜產生的毒性物質可引起全身毒血癥。若合并感染，細菌可沿大網膜靜脈回流引起門靜脈炎。
原發性大網膜扭轉發病率低，臨床表現無特異性，亦又無特異性醫技檢查方法和影像學特征，術前診斷極為困難，極易誤診，常需手術探查明確診斷。有文獻報道，大網膜扭轉的術前診斷率僅10%。且常常被誤診為急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、卵巢囊腫蒂扭轉等而行剖腹探查術。發病早期大網膜根部受牽拉，血管絞窄，植物神經受到刺激，表現為臍周或劍突下不定性疼痛，后期由于扭轉遠端大網膜淤血壞死，刺激大網膜所在局部腹壁引起疼痛，形成典型的轉移性右下腹痛。
因此，原發性大網膜扭轉臨床癥狀以大范圍腹痛為主，較多時表現為轉移性右下腹痛，疼痛呈持續性，逐漸加重，可出現惡心、嘔吐等消化道癥狀，體溫多正常或低熱，腹部體征為腹部壓痛，伴有反跳痛及肌緊張，以右中下腹顯著居多，少數患兒腹部可叩及包塊，腸鳴音正常或減弱。本例根據其臨床表現是以“急性闌尾炎”收住入院的。
大網膜扭轉一經診斷或高度懷疑，原則上應行手術治療。手術時應選擇剖腹探查切口。扭轉可造成大網膜動、靜脈栓塞，手術切除范圍應較實際壞死范圍大，應在扭轉部位以上2～3 cm處切除，以免發生切緣遲發性壞死。若將壞死的大網膜復位，大量毒素可經大網膜靜脈回流入血，加重術后高熱等中毒癥狀，因此切除前不宜將壞死的大網膜復位。
目前腹腔鏡已廣泛用于急腹癥，對急腹癥的診斷、治療具有較高的價值。腹腔鏡在大網膜扭轉的診斷及治療尤為有意義。腹腔鏡探查可直視扭轉大網膜的初始位置，易于明確診斷和處理。國內外已有報道采用腹腔鏡診斷及治療大網膜扭轉患者。腹腔鏡下切除扭轉壞死的大網膜，采用電凝、電鉤分離加絲線結扎的方法，雖需要一定的手術技巧，但與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷小、恢復快。
本例4 d后治愈出院，隨訪半年無不適反應。因此，應用腹腔鏡診斷及治療小兒大網膜扭轉這類罕見病具有極大的優勢，值得推廣。