一例心臟瓣膜置換術后華法令抗凝致膝關節腔內出血病例分析
心臟瓣膜置換手術已經成為心臟外科的常規手術，心臟機械瓣膜置換術后需終生抗凝，以防血栓形成和體循環栓塞。與抗凝治療有關的出血，是換瓣術常見的并發癥，常見的如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血、腦出血等，但膝關節腔內出血較少見。2013年7月吉林大學白求恩第一醫院骨關節外科收治1例膝關節骨關節炎合并瓣膜置換術后長期服用華法令，致膝關節腔內出血病例。現報道如下。
臨床資料
患者，女，55歲，雙膝關節疼痛伴活動受限10年，加重1個月，右膝關節劇烈疼痛18h入院。患者10年前無明顯誘因出現雙側膝關節疼痛，活動后疼痛加重，休息后緩解，一直未予正規治療，間斷口服止痛片。后患者癥狀逐漸加重，不能持重物行走，雙膝關節活動明顯受限。3年前行二尖瓣瓣膜置換術，術后口服華法令至今，未規律監測凝血常規。1個月前輕微外傷后出現右膝關節疼痛伴腫脹，持續臥床靜養，疼痛癥狀數日后消失，腫脹較前略好轉，18h前患者嘗試下地后右膝關節出現劇烈疼痛，臥床并口服止痛藥后癥狀無緩解。
查體:雙膝關節腫脹，右側為著。雙膝關節內翻畸形，右側約10°，左側約8°，右膝關節內外側間隙及左膝關節內側間隙壓痛陽性，雙膝關節活動受限，右膝關節受限于伸70°，左膝關節活動范圍:伸20°～屈100°。右側浮髕試驗陽性。
右側膝關節側位:雙膝關節髁間隆起變尖，關節面不光滑，髕骨緣欠光滑，提示雙膝骨質增生(圖1)。右膝關節CT提示:右膝關節退行性骨關節病，骨質疏松。實驗室檢查:凝血常規示:部分活化凝血活酶時間64.5s，凝血酶原時間56.7s，國際標準化比值3.46，凝血酶原時間比值4.73，凝血酶原活動度11%，凝血因子Ⅷ196.40%，凝血因子Ⅸ106.7%。
行關節腔穿刺抽出深紅色血性液體約35ml，同時向關節腔內注射2%利多卡因，疼痛可緩解。穿刺液行一般細菌涂片檢查及培養未見細菌及結核桿菌。
治療:調整患者一般狀態，間斷向關節腔內注射2%利多卡因并肌注杜冷丁行止痛治療。停用華法令，應用低分子肝素5000UBid皮下注射，入院后第6天復查凝血常規示:部分活化凝血活酶時間30.9s，凝血酶原時間10.5s，國際標準化比值1.20，凝血酶原時間比值0.88，凝血酶原活動度98%。
入院后第7天行右側膝關節探查術。手術所見:右膝關節腔內大量凝血塊，右側膝關節滑膜廣泛增生、肥厚，呈棕褐色或紫色，股骨內外髁、髕骨及脛骨平臺表面軟骨變性剝脫，邊緣增生，骨贅形成(圖2)。股骨內側髁骨質破壞較嚴重。
清理關節腔，切除部分肥厚髕下脂肪墊，同時切除增生的滑膜與增生骨贅。送檢增生的滑膜行快速病理。快速病理結果:慢性滑膜炎。考慮患者右膝關節骨關節炎診斷較明確，術中病理排除了色素沉著絨毛結節性滑膜炎的可能性，決定進一步行右側膝關節表面置換術。術后病理結果回報:慢性滑膜炎，伴出血及纖維素滲出，滑膜組織增生，可見灶狀淋巴細胞及散在泡沫細胞浸潤(圖3)。
術后常規留置引流管，術后24h引流血性液體約400ml，并予抗炎、止痛、補液治療，術后第3天加服華法林，術后第6天停用低分子肝素。術后第8天，患者恢復佳，右膝關節疼痛癥狀消失，各項生命體征平穩，切口換藥見皮緣對合良好，無紅腫滲出，右膝關節活動范圍:伸0°～屈90°;國際標準化比值出院時已調整至1.25，并囑患者動態調整華法令用量，繼續監測凝血常規，調整國際標準化比值至2.0～3.0區間。
術后1年隨訪，患者恢復佳，右膝關節切口愈合良好，無紅腫熱痛，右膝關節活動范圍:伸0°～屈100°；復查凝血常規示:國際標準化比值2.35。
討論
華法令是心血管系統常用的一種抗凝血藥(雙香豆素類中效抗凝劑)，其主要作用機制為競爭性地對抗維生素K，抑制肝細胞中的凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，具有抗凝和抗血小板的聚集功能。
華法令可以和很多藥物和食物產生相互作用而影響抗凝效果，難以即時而精確地調控，因此在圍手術期應使用低分子肝素替換治療。常見的不良反應為出血，如牙齦出血、皮下淤斑、消化道出血腦等，但膝關節腔內出血較少見。瓣膜置換術后患者國際標準化比值建議控制范圍為2.0～3.0區間。
該患者國際標準化比值為3.46，各項凝血指標嚴重異常，呈易出血傾向。術中見右側膝關節滑膜廣泛增生、肥厚，呈棕褐色或紫色，考慮是由于長期骨關節炎至滑膜增生及血管脆性增加，加之近期膝關節腔內反復出血，致滑膜進一步充血、水腫，增生的滑膜血管豐富且易再次出血，因此在輕微外傷后即可引起膝關節內持續性出血;病理回報為慢性滑膜炎，排除了色素沉著絨毛結節性滑膜炎的可能性。術中還見股骨內外髁、髕骨及脛骨平臺表面軟骨變性剝脫，股骨內側髁骨質破壞較嚴重，考慮是由于長期骨關節炎至軟骨纖維化、剝脫，并且近1個月來關節內出血、關節腔內壓力增高，未及時就醫，使負重區關節軟骨的基質進一步變性，軟骨面塌陷、崩潰，骨質暴露，出現骨破壞，造成關節嚴重毀損，這與血友病性關節炎的機理是類似的。
提示:長期服用華法令的患者，應定期監測國際標準化比值并小心不要有外傷發生。另外此類患者一旦外傷后出現關節疼痛腫脹癥狀，應及時就醫，避免延誤最佳治療時機，造成關節內持續性出血，使關節腔內壓力過高，造成嚴重的關節毀損。