患者，男，58歲。因“右眼白內障術后9月，視力下降1月”于2014年2月11日來我院就診。有雙眼近視史。“左眼視網膜脫離”于2008年3月21日在外院行“環扎+玻璃體切除+注C3F8術”，2012年1月“左眼老年性白內障”在我院行“左眼白內障超聲乳化術”，術中見懸韌帶離斷，未植入人工晶狀體，2012年6月在我院行“左眼人工晶狀體懸吊植入術”。2013年5月15日因“右眼老年性白內障”在我院行“右眼白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術”，手術順利。術前A超測量眼軸24.25 mm，術中囊袋內植入后房型人工晶狀體(Akreos Adapt，美國Bausch＆Lomb公司)，晶狀體度數+21 D。術后1周、2周裸眼視力均0.6、1個月及3個月裸眼視力均為0.5，矯正視力均-2.50 DS→1.0，人工晶狀體位正，后囊膜透明，位置正常。
術后8個月開始出現視力進行性下降。術后9個月眼部檢查：右眼視力0.1，矯正不應，結膜無充血，角膜透明，前房稍淺，瞳孔圓，約3 mm，擴瞳后見人工品狀體在位，前囊口機化，連續環形撕囊(continuouscurvilinear capsulorhexis，CCC)圓，居中，約5.8 mm左右，全周覆蓋于人工晶狀體光學面邊緣，人工晶狀體后表面與后囊膜之間距離約4 mm，內見液體尚透明（圖1），輕度閃輝，后囊輕度混濁（圖2），向玻璃體腔膨出，玻璃體條狀混濁，眼底視網膜平，眼壓13 mmHg。診斷為右眼囊袋阻滯綜合征，右眼人工晶狀體眼。
予以Nd:YAG激光后囊膜切開，充分散大瞳孔，將激光準確聚焦于混濁的后囊膜上，逐漸增加激光能量，避免重復擊射，避免人工晶狀體損傷，膜切開直徑4 mm，術中見人工晶狀體與后囊膜間液體自切開孔流出，后囊膜緩慢貼至人工晶狀體后表面。
術后1個月檢查：右眼視力1.2，結膜無充血，角膜透明，房水清，瞳孔圓，前房中深，人工晶狀體位正，瞳孔區后囊見激光后少許殘片，視網膜平，眼壓15 mmHg。
討論
囊袋阻滯綜合征(capsularblock syndrome，CBS)，是由于CCC開口被晶狀體核或人工晶狀體光學面機械性阻塞導致晶狀體囊袋形成一密閉的腔隙，及由此并發的如后發性白內障、屈光度改變、繼發性青光眼等一系列眼部改變的綜合征。患者多表現為前房變淺、視力下降、人工晶狀體與后囊膜間隙增大。如果不及時處理，患者可出現眼壓升高、視力下降、虹膜后粘連及后囊膜混濁等癥狀。1990年Davison第一次報道囊袋阻滯綜合征，白內障手術后的這一并發癥開始被重視。
1998年Miyake等根據CBS發生的時間分為術中、術后早期、術后晚期三類。2008年Kim等根據CBS發生的病因將它分為非細胞性，炎癥性和纖維性三類。目前臨床多采用Miyake分類方法，術中CBS多由于環形撕囊口相對較小而晶狀體核較大導致，最易發生在水分離時，分離速度過快，灌注液進入囊袋使晶狀體核快速浮起，機械性阻塞前囊袋口，引起眼壓突然升高、前房變淺。嚴重可導致后囊破裂，晶狀體核脫入玻璃體。術后早期CBS多發生在術后兩周以內，患者多因視力突然下降就診，表現為眼壓升高、虹膜背隆、前房變淺、屈光度改變，人工晶狀體與后囊膜之間出現間隙，內有透明液體填充。原因一般與術中囊袋內黏彈劑吸除不徹底、撕囊口與人工晶狀體形成機化膜等有關。
Sugiura等研究發現術后早期CBS囊袋內透明液體的主要成分是透明質酸鈉。撕囊口直徑比后房型人工晶狀體光學面小而導致透明質酸鈉存留，透明質酸鈉致使囊袋內滲透壓增高，房水通過濃度梯度滲入囊袋內使其膨脹形成阻滯。術后晚期CBS多發生在術后數月至數年，多伴有后發性白內障。表現為人工晶狀體與后囊膜之間間隙明顯增大，后囊膜向后膨出，可被乳白色或半透明液體填充。
本例患者術后3個月囊袋位置未見異常，術后9個月出現視力下降來院就診，查體見人工晶狀體與后囊膜之間出現較大間隙，內見透明液體，考慮為術后晚期CBS。本例患者撕囊口約5.5～6.0 mm之間，排除撕囊口過小的因素；術后9個月發生，亦可排除黏彈劑殘留的因素。術后晚期CBS的囊袋內液體性質尚未完全清楚。目前較認可的發生機制是由于晶狀體前囊膜與人工晶狀體光學面緊貼，光學面阻塞CCC的開口，晶狀體囊袋皺縮，CCC的邊緣前囊下晶狀體上皮細胞增生、纖維化加重CCC的開口阻塞。推測可能是晶狀體上皮細胞殘留在囊袋內，上皮細胞產生的代謝物、IV型膠原或細胞外基質導致囊袋內滲透壓呈相對較高狀態，將房水吸入囊袋內，造成囊袋內液體積聚、囊袋擴張。
為減少囊袋阻滯綜合征的發生，術前應排除全身疾病，尤其是糖尿病。術中應根據所使用的人工晶狀體光學面的大小設計合適的環形撕囊口(5~6 mm)，術中水分離速度不宜過快，盡量吸除黏彈劑及晶狀體皮質，可以將I/A手柄進入到人工晶狀體后方進行吸除。Kim等研究結果認為眼軸(axiallength，AL)和后房型人工晶狀體的設計對發病有顯著影響，對于AL≥25.0 mm的患者應定期隨訪，四個襻的后房型人工晶狀體(Akreos Adapt，Bausch&Lomb)與術后CBS的發病率升高有關。
本例患者使用的正是Bausch&Lomb后房型人工晶狀體。眼前節OCT可對CBS進行準確診斷，OCT的分辨率高、成像效果好且為無創的非接觸測量，可清晰顯示角膜形態、前房深度、人工晶狀體及后囊的位置，獲得人工晶狀體至后囊的距離，從而判斷人工晶狀體與后囊是否貼合緊密。一旦出現CBS應設法切開囊袋使液體引流，雖然CBS發生率只有1%～1.6%，部分患者可自愈，但是對于視力下降或眼壓偏高的患者應行Nd:YAG激光治療，術中精確聚焦于后囊膜上，最大限度降低最低擊破能量，避免重復擊射，減少人工晶狀體損傷。Nd:YAG激光治療操作簡單，視力恢復快，并發癥少，是治療CBS簡單、有效、微創的方法。