患者女，47歲，因"皮疹11個月，四肢無力8個月余，咳嗽、咳痰3個月余，間斷發熱11 d"于2015年12月5日收入我院。患者于11個月前無明顯誘因出現前額、眶周、右側頸部及前胸處皮疹，至當地醫院就診，診斷為"過敏"，給予抗過敏治療無效。8個月前出現四肢無力，至當地醫院就診，查谷丙轉氨酶為247 U/L，谷草轉氨酶為545 U/L，肌酸激酶為9 879 U/L，肌酸激酶同工酶為371 U/L，乳酸脫氫酶為1 092 U/L，α－羥丁酸脫氫酶為1 158 U/L，抗核抗體(ANA)陽性(1∶320)。肌電圖示右肱二頭肌、右脛前肌、左右股四頭肌均呈肌源性損害，診斷為"皮肌炎"，口服甲潑尼龍75 mg/d(每月減10 mg，服用4個月后每月減5 mg，本次入院時已減至25 mg/d)、氨甲蝶呤10 mg/周(至本次入院時用量未調整)控制病情。3個月余前受涼后出現咳嗽，咳黃色膿痰，至當地醫院檢查：C反應蛋白為200 mg/L(參考值0～10 mg/L)，ESR為86 mm/1 h(參考值為0～20 mm/1 h)；胸部CT示雙肺炎癥，心包少量積液，雙側胸膜增厚，雙側胸腔少量積液，部分包裹。診斷為"皮肌炎、呼吸道感染"，給予抗感染治療2周余，癥狀緩解，復查胸部CT示右肺下葉背段及左肺上葉支氣管擴張并感染，雙肺下葉炎性病變，雙側胸膜結節。
2周前再次咳嗽、咳痰，胸部CT示右肺下葉及左肺炎性改變，左側胸膜肥厚。11 d前出現間斷發熱，體溫最高39 ℃，伴雙側腹部疼痛，咳嗽時加重，當地醫院查腹部核磁共振(MRI)示左側腰部及左側脊柱旁病變(圖1)，胸部CT示雙肺結節，雙側胸膜多發結節較前明顯增多，左下肺部分實變，雙側胸膜增厚，少量胸腔積液，少量心包積液。診斷為"皮肌炎、肺部感染"，給予克林霉素磷酸酯、哌拉西林/舒巴坦及氟康唑治療，但療效差，后轉至我院。
圖1 腹部MRI示左側腰部及左側脊柱旁可見類圓形、梭形長T2信號(箭頭所示)
入院體檢：全身皮膚黏膜未見皮疹及紅斑；雙側腰腹部輕度觸痛，皮溫不高，未觸及明顯腫塊及波動感；左肺可聞及濕性啰音，呼吸音稍低；雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢Ⅳ級，肌張力正常。
輔助檢查：紅細胞為2.5×1012/L，血紅蛋白為81 g/L，中性粒細胞比例為0.88，淋巴細胞占0.07，C反應蛋白為171 mg/L，ESR為117 mm/1 h，CD4+淋巴細胞數為160個/μl(參考值414～1 440個/μl)，CD4+淋巴細胞/CD8+淋巴細胞為0.62(參考值為0.7～2.87)，血尿素氮為24 mmol/L，血肌酐為947 μmol/L。
胸部增強CT示雙肺多發條片狀高密度影，雙側胸腔積液并胸膜增厚、胸膜結節(圖2，圖3)。擬診"肺部感染、皮肌炎"，給予頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星治療3 d無好轉，遂行CT引導下肺穿刺活檢，術中抽出膿性液體，考慮"肺奴卡菌病"，加用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(1.2 g/0.24 g)3片，1次/ 8 h，癥狀稍緩解。
肺穿刺標本病理檢查可見長且呈分支串珠狀的革蘭染色陽性菌絲(圖4)，肺穿刺膿液及2次痰液細菌培養、痰涂片均報告奴卡菌陽性(圖5，圖6)，診斷"肺奴卡菌病，皮肌炎"，繼續給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(用量同前)、哌拉西林/他唑巴坦治療，5 d后復查腎功能示血尿素氮、肌酐水平恢復正常，因患者無腎功能損傷病史及誘因，故考慮入院腎功指標增高由播散型奴卡菌病致腎周膿腫所致。
治療10 d后患者咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，體溫恢復正常，但仍間斷出現雙側腰腹部疼痛及輕度頭痛，結合外院腹部MRI，考慮奴卡菌病播散所致膿腫可能，行腹部彩色超聲檢查示左側季肋區膿腫，行超聲引導下膿腫穿刺置管引流，術中抽取綠色膿性液體，培養結果奴卡菌陽性。因間斷頭痛行頭顱增強MRI檢查，可見雙側頂葉、左側顳葉及左側顳部顱板強化灶，考慮感染性病變(圖7)。建議患者行局部膿腫穿刺及腰椎穿刺，患者拒絕。考慮"播散型奴卡菌病"，繼續磺胺甲噁唑/甲氧芐啶及左氧氟沙星局部膿腔沖洗(左氧氟沙星0.1 g沖洗膿腔，每次留10 ml于膿腔，3 h后打開引流管持續引流)，連續3 d。
10 d后彩色超聲檢查示膿腫明顯好轉吸收，同時脾腎間隙可見低回聲區，考慮膿腫。患者拒行脾腎間隙膿腫穿刺并出院，院外規律口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶。2周后復查胸部CT示雙肺感染、胸腔積液、胸膜增厚及胸膜結節較治療前明顯好轉(圖8，圖9)。復查頭顱MRI示病變體積較前縮小(圖10)。腹部彩色超聲示左腎上方混合性包塊，其內可見液性暗區。上述治療效果明顯，未出現明顯的藥物不良反應。出院后繼續服用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶并定期復查(若未出現不耐受情況，則堅持原劑量服用半年，根據患者病情好轉情況及藥物耐受情況，擬半年后調整為2片，3次/d)。
圖2，3 胸部CT雙肺多發條片狀高密度影，邊緣模糊；雙側胸腔積液，雙側胸膜增厚；左側胸膜可見多發軟組織結節影，增強后輕度環狀強化，左側為著
圖4 CT引導下肺穿刺組織可見革蘭染色陽性的長而分支串珠狀的菌絲(箭頭所示) 革蘭染色 高倍放大
圖5，6 痰涂片于鏡下可見大量的革蘭陽性、弱抗酸陽性的串珠狀，有分支的細長菌絲(箭頭所示)。圖5為革蘭染色，圖6為弱抗酸染色 高倍放大
圖7 頭顱MRI示雙側頂葉點狀強化灶，左側顳葉環形強化灶(箭頭所示)
圖8，9 胸部CT示雙肺多發條片狀高密度影，邊緣模糊；雙側胸腔積液，左側胸膜見多發軟組織結節影，左側為著，較前明顯好轉
圖10 頭顱MRI示左側顳葉異常強化(箭頭所示)，病變體積較前縮小
討論
奴卡菌屬是需氧、可形成氣生孢子的放線菌，廣泛存在于土壤中，不屬于人體正常菌群。對人類致病的主要有星形奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌、鼻疽奴卡菌及南非奴卡菌，以星形奴卡菌致病力最強，且我國最常見。奴卡菌感染主要為外源性感染，其中星形奴卡菌主要通過呼吸道吸入或創口侵入機體，免疫力低下者易感。奴卡菌可引起肺、心臟、腎臟、骨骼、關節、皮膚及中樞神經系統等部位感染，其中呼吸系統最常見，可致呼吸道、肺或胸膜感染。肺奴卡菌病的臨床表現與肺結核相似，可有發熱、胸痛、盜汗及體重減輕等，影像學表現亦不典型，包括肺實變、結節、腫塊及胸腔積液等。
本病診斷需依賴奴卡菌的分離及鑒定，懷疑合并分枝桿菌感染的患者，應與分枝桿菌進行鑒別。經革蘭和抗酸染色發現纖細分支狀菌絲體和長桿菌，革蘭染色弱陽性，即可初步認為奴卡菌，必要時將標本接種于沙氏等培養基，行需氧培養，培養5～7 d可見表面干燥、有皺褶或顆粒狀的菌落，可確定為奴卡菌。也可應用DNA雜交、DNA限制性酶切圖譜分析及16S rRNA序列分析等方法進行鑒定。
磺胺類藥物為治療奴卡菌感染的首選藥物。但近年研究發現，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率分別為61%和42%[5]，而阿米卡星、亞胺培南及喹諾酮類藥物可能敏感，故目前在無體外藥敏試驗的情況下，經驗性抗感染治療常推薦聯合、足量、足療程治療方案。但僅用抗生素治療奴卡菌感染，患者的病死率仍很高，特別是神經系統感染或播散型感染的患者，因此，外科手術引流對治療奴卡菌感染非常重要。
本例患者因"皮疹、四肢乏力、發熱、咳嗽、咳痰，伴雙側腰腹部疼痛、頭痛"就診，以多發性肺膿腫、皮下膿腫、腹腔膿腫、腦部小膿腫為特征，肺腫膿、皮下膿腫穿刺培養奴卡菌陽性，遺憾的是，患者未行腰椎穿刺及腹部膿腫穿刺，未能獲得相應部位的病原學證據，但根據患者基礎疾病、發病過程、檢查結果及診療經過，診斷為皮肌炎伴播散型奴卡菌病。給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、哌拉西林/他唑巴坦(10 d后調整為頭孢他啶)抗感染及皮下膿腫穿刺引流并行左氧氟沙星膿腔沖洗，癥狀明顯緩解。
由于奴卡菌感染臨床及影像學表現不典型，細菌培養緩慢，菌落形成時間長，加之奴卡菌侵襲性、播散性及耐藥性特點，導致臨床診斷及治療較為困難，因治療不及時，預后較差。故對免疫力低下、長期應用皮質激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素且患有嚴重疾病的患者，常規抗感染及抗結核治療無效時應考慮奴卡菌感染的可能，及時獲取有效病原學證據，盡早治療，降低病死率。