病例報道
患者，女，56歲，因“騎電瓶車不慎摔傷致左肩部腫脹疼痛、活動受限1h”急診入院。查體：左鎖骨肩峰端及近胸骨端處腫脹、壓痛明顯，左肩關節活動受限，無神經血管損傷的體征，雙下肢多處皮膚不同程度的擦傷。X線片顯示：左鎖骨肩峰端骨折伴移位，考慮左鎖骨胸骨端骨折可能，予行CT重建發現左鎖骨胸骨端骨折，近側向后上移位，遠側向前下移位，未見胸鎖關節脫位、血氣胸及肋骨骨折。入院診斷：左鎖骨肩峰端骨折合并胸骨端骨折，雙下肢軟組織挫傷。
入院后予支具固定、消腫補液等對癥治療，3d后病情穩定，在全身麻醉下行左鎖骨骨折切開復位內固定術。取鎖骨體表投影順其長軸切開，部分骨膜下剝離顯露2處骨折端，術中見鎖骨胸骨端骨折呈短斜形、移位明顯伴前方有一小骨塊游離，骨折形態如術前CT三維重建所示。鎖骨肩峰端骨折的遠端骨折塊較小、向后上移位明顯，近折端向前移位。
將胸骨端及肩峰端骨折依次復位后各用1枚克氏針臨時固定，先選用6孔鎖骨鉤鋼板經適當塑形后貼附于鎖骨遠端上方骨皮質，用螺釘固定肩峰端骨折，然后取8孔重建鎖定鋼板稍塑形后緊貼鎖骨近端前方骨皮質放置，先經鋼板釘孔用1枚皮質螺釘固定胸骨端骨折，骨折兩端再分別置入2枚螺釘固定骨折。
術中直視及透視見骨折復位良好，內固定物位置良好。患者術后無明顯并發癥發生。患肩行頸前臂吊帶保護4周，術后第2天在醫生指導下開始行左肩關節被動、主動活動，6周后逐漸過渡至關節各方向不負重功能鍛煉。術后12個月取出內固定，復查X線片顯示左鎖骨胸骨端及肩峰端骨折均骨愈合，無內固定松動或斷裂征象（圖1）；患者左肩部無明顯叩壓痛，活動基本恢復正常。
討論
Eni-Olotu等報道過將一側胸鎖關節前脫位合并同側肩鎖關節后脫位的鎖骨稱為“浮動鎖骨”，而本例表現為鎖骨肩峰端合并同側胸骨端骨折的鎖骨節段性骨折，該骨折與上述情況類似，因其使鎖骨中段處于“漂浮”狀態，導致鎖骨喪失對肩胛帶的懸吊作用，故稱其為類“浮動鎖骨”骨折。該類骨折的發生率很低，多由高能量暴力損傷所致。因胸廓骨性結構的阻擋，一般胸部X線片不能清楚顯示鎖骨胸骨端骨折而容易出現漏診，常需三維CT重建加以確診。
從目前文獻上看，對類“浮動鎖骨”骨折很少見有可供參照的治療方式，已報道的有鎖骨肩峰端合并中段骨折，或中段合并鎖骨胸骨端骨折，多數主張手術治療。趙雁波等報道的1例左鎖骨胸骨端和肩峰端同時骨折采用兩端各用2枚克氏針固定骨折斷端的方法，雖然也達到了骨愈合且患肩功能良好。但是筆者認為對于移位明顯的骨折行克氏針固定強度相對不足，術后不能早期功能鍛煉，需穿過胸鎖關節限制了其微動功能，也容易發生松動、斷針、移位甚至穿至縱膈、胸腔等嚴重情況，并發癥相對較多。劉建斌等曾報道過1例胸鎖關節脫位合并同側鎖骨骨折術后發生克氏針折斷墜入胸腔。
本例鎖骨胸骨端骨折移位明顯屬于不穩定骨折，需手術治療。近年來文獻上報道對鎖骨內側端骨折多采用3.5mm的T形橈骨遠端掌側鋼板或鎖定加壓鋼板固定取得了成功，這提示可以使用鎖定鋼板治療鎖骨內外側干骺端骨折。考慮到鎖骨肩峰端骨折的遠折端骨塊偏小，若選用鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板不能在遠端骨塊上固定4枚鎖釘以上，容易因把持力弱而出現內固定失敗，因此選用鎖骨鉤鋼板固定骨折。為了避免內外側鋼板同一平面放置可能出現的鋼板間應力集中導致骨折，故選擇了重建鎖定鋼板置于鎖骨內側端前方骨面，與外側鋼板垂直且部分重疊的放置方式固定鎖骨胸骨端骨折。本例隨訪結果顯示通過垂直雙鋼板固定類“浮動鎖骨”骨折可獲得較好的臨床療效，長期隨訪結果尚需進一步觀察。