【一般資料】
男性，59歲，警察
【主訴】
男性,59歲,警察
發現胃竇印戒細胞癌6天。
【現病史】
患者因胃潰瘍復發于外院治療，胃鏡檢查后病理檢查，6天前病理回報為胃竇印戒細胞癌，患者時有反酸、噯氣，無胃部脹痛不適，無發熱寒顫，無意識障礙，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰及咯血，無心悸胸悶，飲食及二便正常。為求診治而來我院，門診以“胃竇惡性腫瘤”收住院。
【既往史】
胃潰瘍病史7年；1年前行腹腔鏡下膽囊切除術，否認“結核”、“肝炎”等傳染病史，否認“高血壓、糖尿病”等病史，否認藥物和食物過敏史，無外傷及重大手術史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.2℃，P:64次/分，R:20次/分，BP:110/80mmHg。發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜略蒼白，無黃染，皮膚彈性正常，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜略蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中膈無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運動雙側對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律64次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無脈搏短拙，無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部見外科情況。外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節活動正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：腹平坦，腹式呼吸無減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，右上腹可見已愈合切口瘢痕。上腹局限性壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋緣下未及，叩移動性濁音陰性，肝區，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音4-6次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。
【輔助檢查】
血常規回報示：白細胞：3.20*10^9/L，紅細胞：3.68*10^12/L，血紅蛋白：132g/L，紅細胞壓積：39.20%，平均血紅蛋白濃度337g/L。CT示：胃壁局部增厚，厚約1.7cm。病理回報示：胃竇印戒細胞癌。
【初步診斷】
1.胃竇印戒細胞癌
【診斷依據】
1.中老年男性，慢性病程，急性起病； 2.患者6天前病理回報為胃竇印戒細胞癌，無明顯胃部脹痛不適，時有反酸、噯氣； 3.查體：腹平坦，上腹局限性壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋緣下未及，叩移動性濁音陰性，腸鳴音4-6次/分； 4.CT示：胃壁局部增厚，厚約1.7cm。病理回報示：胃竇印戒細胞癌。
【鑒別診斷】
1.萎縮性胃炎：主要表現為上腹燒灼性疼痛、脹痛，進食后加重，可伴有食欲不振、惡心、泛酸、噯氣、便秘等等，查體上腹壓痛。胃鏡檢查粘膜光滑、變薄，可以伴發息肉，病理檢查可以明確診斷。本例患者既往胃潰瘍病史，伴泛酸、噯氣，病理檢查示印戒細胞癌，可以鑒別。 2.胃潰瘍：多由于幽門螺桿菌感染引起，主要表現為慢性、周期性上腹部疼痛、食欲不振，餐后腹脹或者胃部不適。查體上腹部壓痛。胃鏡檢查可以發現潰瘍，粘膜活檢可以明確診斷。本例患者既往胃潰瘍病史，反復發作，半月前再次出現腹痛，伴泛酸、噯氣，6天前病理檢查示印戒細胞癌，可以鑒別。
【診治經過】
患者入院后完善各項檢查，無手術禁忌，積極術前準備，于全麻下行胃癌根治術。術中探查肝臟、盆腔無轉移，無腹水，胃竇部可及一直徑約2cm腫物，未浸出漿膜，于胃體部漿膜下可見一0.5cm*1.3cm腫物，胃左動脈、肝總動脈可及腫大淋巴結。切開橫結腸系膜前葉，游離大網膜，直達胰腺下緣，分離胰腺包膜，達胰腺上緣。游離胃網膜右動脈根部、小網膜，于幽門右側4厘米處離斷十二指腸，清除胃左動脈、肝總動脈及腹腔動脈周圍淋巴結，清除第11組淋巴結及1,2組淋巴結。距胃體腫物上5厘米處，切斷胃近端，將腫物連同胃體一并切除。行畢Ⅱ氏結腸前胃空吻合。術后抗感染、抑制胃酸分泌、補液等治療。
【診斷結果】
1.胃竇印戒細胞癌，2.胃壁腫物
【分析總結】
1.本例患者中老年男性，慢性病程，急性起病；6天前病理回報為胃竇印戒細胞癌，查體：腹平坦，上腹局限性壓痛，CT示：胃壁局部增厚，厚約1.7cm。病理回報示：胃竇印戒細胞癌。診斷明確。 2.患者入院后無手術禁忌，全麻下行根二遠端胃癌根治術，術后預防大腸桿菌及混合菌感染，予注射用頭孢孟多酯1.0加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點日三次。同時應用奧美拉唑抑制胃酸分泌等治療。 3.手術中需要注意：患者病理示印戒細胞癌，惡性程度高，胃體部腫物，不排除為癌腫病灶，故術中亦應按照無瘤術處理。在處理小網膜后，需要沿肝總動脈切開動脈鞘，清除肝總動脈及胰腺上緣淋巴結，向左直達腹腔動脈及胃左動脈分叉處。在處理胃左動脈淋巴結時，此處常有較多互相融合的淋巴結，需要將動脈、靜脈兩側的腹膜切開，銳性分離，先結扎切斷靜脈，再距離起始部0.5厘米結扎切斷動脈，殘端4、7號線雙重結扎，避免脫落。 4.根據本例總結如下：印戒細胞癌，預后極差，早期患者可以考慮手術治療，能夠明顯改善預后，晚期患者，多采取以保守治療為主的綜合治療。手術適應癥包括：無嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙，鎖骨上無腫大淋巴結，無腹水，直腸指診盆腔未及腫物，術前檢查無肝臟、肺等遠處轉移，白蛋白不低于35g/L，術中未發現肝臟轉移，腹膜無種植，腫瘤未浸潤胰腺、腸系膜上動脈，腹主動脈旁淋巴結無轉移。如果術前出現遠處轉移，或者剖腹探查發現肝臟、腹膜等轉移，為手術禁忌癥。術前準備包括糾正貧血、低蛋白血癥，如果合并幽門梗阻，應禁食水，洗胃3～5天，腸道清潔準備。