患者，男，55歲，75kg，因“頭昏、乏力加重半月”入院，既往高血壓病史，正規服藥，血壓控制約120/70 mm Hg，近半月因頭昏癥狀停用降壓藥。半月前磁共振血管成像提示：（1）左額葉多灶性腔隙性急性期腦梗死；（2）左頸動脈上段近分叉處至頸內動脈起始端軟斑塊可能；入院后頸動脈彩超提示：（1）左側頸動脈硬化伴斑塊形成，頸動脈狹窄約70%；（2）右側頸動脈及球部閉塞，血流消失。在氣管內麻醉下行左側頸動脈內膜剝脫術。
入室后BP 180/100 mm Hg，SpO2100%，HR 67 次/分，T 36.6 ℃，麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯乳劑0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，纖維支氣管鏡引導下順利插入氣管導管，接麻醉呼吸機，呼吸模式：間歇性正壓通氣（IPPV），VT 8 ml/kg，RR 12 ~ 18 次/分，FiO2 100%，維持PET CO2 35 ~45 mm Hg。麻醉維持：丙泊酚（Ce 2.0~3.0μg/ml）及瑞芬太尼（Ce 2~6 ng/ml）靶控輸注，間斷靜注順式阿曲庫銨。術中維持BP 150/90 mm Hg，HR 60 ~ 100次/分，必要時靜脈注射去氧腎上腺素和阿托品，術中冰袋降溫。
手術步驟：游離左頸動脈及頸內動脈，建立旁路，阻斷左頸動脈并切開，剝離頸動脈內膜，沖洗縫合。手術進展順利，術后自主呼吸恢復，意識清醒時，拔出氣管導管。拔管后患者主訴左眼視物模糊，右眼正常，無眼肌麻痹、眼周水腫、青腫或眼球突出癥狀。即刻通知術者并請眼科及神經內科會診，會診考慮頸動脈斑塊脫落栓塞左視網膜動脈，立即進行擴血管、降眼壓及營養神經等對癥處理。
術后回訪患者左眼外側視野恢復，內側視野缺失，無其他不適癥狀。眼底鏡檢查發現左側眼底見櫻桃紅及白色顆粒。
討論
據統計，麻醉后視力下降或消失的發生率較低（約2.35/10 000），不易引起麻醉科醫師重視，術前溝通時也常被忽略。但是，該類并發癥對患者影響較大，患者及家屬常不能接受，容易引起糾紛。麻醉后視力下降的主要原因：（1）視動脈及其分支栓塞；（2）視神經損傷；（3）皮質盲；（4）急性青光眼。其高危因素包括：肥胖、男性、大量失血、輸液晶/膠比高、體位（俯臥位）和面罩壓迫眼睛等。
該病例麻醉主要考慮兩個問題，其一，如何保障圍麻醉期患者的腦部血供。其二，患者屬于血管栓塞的高危人群。存在的高危因素包括：男性，腦梗死急性期，左側頸內動脈有易脫落的軟斑塊。如何預防血管栓塞的發生也是不能回避的問題。而對于該患者，預防栓塞的血管濾器，在放置時同樣存在斑塊脫落的可能，其風險并不低于直接手術治療。為此，制定的主要預防措施：手術時維持較高的血氧飽和度和血紅蛋白濃度；麻醉誘導、維持和蘇醒期避免低血壓及顯著波動；氣管插管時避免頭頸部的活動；手術操作時首先建立頸動脈旁路保證腦部供血；左側頸動脈開放前充分沖洗等。
術畢患者順利蘇醒、拔出氣管導管，說明患者基本擺脫了上述兩大風險。然而，麻醉后患者出現視力下降，經治療后仍有視野缺失，眼底鏡檢查提示視動脈或其分支栓塞。經分析后認為手術操作引起微小栓子脫落后進入視動脈引起栓塞的可能性較大。目前對于這類微小血栓防治的文獻報道較少，需要更多的研究。圍麻醉期視力下降或消失常被麻醉醫師首先發現，因此，麻醉醫師對該并發癥的預防和早期治療具有重要地位。
由于該并發癥報道較少，因此，國內仍缺少統一的防治措施。本例患者盡管及時給予相應處理，但是仍遺留視野部分缺失。對于高危患者，麻醉前放置血管栓塞傘，可有效預防視動脈栓塞的發生。圍麻醉期降低手術麻醉時間（小于6 h）及低血壓持續時間，提高患者血紅蛋白濃度，均是美國麻醉學會推薦的預防術后視力下降的有效措施。對于高危人群除做好預防措施，還需要與患者充分溝通，提高其對該類并發癥的認識，避免糾紛。麻醉醫生和外科醫生應共同做好圍麻醉期防護措施，對該并發癥的防治更有意義。
總之，術后視力下降或失明屬于嚴重并發癥，盡管該例患者的視力下降主要由手術操作引起，但是麻醉醫師對該并發癥的防治作用仍不可替代，對高危人群的預防和及時治療是其防治的重點。