一例頸椎后路術后切口不愈合伴銅綠假單胞菌感染病例報告
病例報道
患者，男，46歲，因外傷致頸髓損傷（C4平面），外傷2個月后在原急診醫院行頸椎后路切開減壓加側塊螺釘內固定術，術后1周為方便護理轉本院繼續治療。入院查體：頸椎強直，頸后正中見自枕骨至C6棘突長約11CM縱形切口，敷料滲出，量較少，滲出為淡黃色澄清液體，切口周圍皮緣輕度紅腫，頸托保護中，頸椎活動受限，四肢除聳肩肌力為V級、雙側肩外展肌力4級外，其他均為1或2級，四肢肌肉無萎縮，肌張力低，雙側髕、踝陣攣陽性。
入院后靜脈予以足量廣譜抗生素，血常規、血沉、C反應蛋白陰性，隔日換藥發現滲出量加大，取樣送檢細菌培養加藥敏試驗。擴創探查發現切口皮下存在巨大腔隙（2.0CM×10CM），上至C1棘突，下至C7引流口，內固定無外露。細菌培養及藥敏試驗提示銅綠假單胞菌感染，多粘菌素B敏感，氨曲南、泰能中介，其他抗生素均耐藥，同時提示此菌極易變種耐藥，遂改換中介抗生素，同時積極購買多粘菌素針劑，切口繼續引流換藥。創口滲出量明顯增加，且呈典型粘稠膿性，5d后再取滲出物培養提示銅綠假單胞菌感染，除多粘菌素敏感，其他均耐藥。
由于無法購買到多粘菌素針劑，鑒于患者全身情況尚可，仍是局部感染，取得患者及家屬理解支持，停用靜脈藥物，局部創口每日換藥，先行生理鹽水500ml+慶大霉素40萬單位沖洗創口，輔以小刮匙反復清除腔隙內壞死組織，直至大量新鮮血液滲出后，塞入涂有多粘菌素乳膏的凡士林紗條。創口內出現新鮮肉芽后，減少使用多粘菌素乳膏，使用上海曙光醫院自制去腐生肌中藥“白玉膏”，創口內有較多肉芽生長后，停止生理鹽水沖洗，每日繼續油紗、油膏換藥。1個月后創口愈合。
討論
頸椎后路手術后由于活動度較大，頸項部皮膚松弛，結締組織較多，再加上后路切口較長，術中顯露時間長，故頸椎后路手術感染及切口裂開發生率較高。銅綠假單胞菌是重癥監護室感染第2位最常見的病原菌，是導致呼吸機相關性肺炎的常見原因。本例頸髓損傷，生命垂危，氣管切開，重癥監護，符合上述特點。銅綠假單胞菌極易變種耐藥，唯一敏感的多粘菌素B針劑國內又不生產，因此合理規范使用抗生素，做好預防措施，嚴格防止院內交叉感染才是重中之重。
因為沒有特效靜脈抗菌藥物使用，開始時患者感染較重，以創口內沖洗為主，輔以多粘菌素乳膏抗炎、油紗填塞腔隙，中后期局部炎癥得到控制，肉芽逐漸開始生長后，以白玉膏為主，生肌力量強，開始換藥時每天1次，中后期2d1次，換藥時注意對創面周圍皮膚消毒清潔，防止球菌感染，無菌敷料保護。本例四肢截癱，經歷大小數次手術，體質一般，故加強護理非常重要。翻身拍背，預防褥瘡，會陰護理，使用雙下肢壓力褲，預防深靜脈血栓，指導患者飲食均衡，均對促進康復有很大作用。