一例高壓電燒傷后負壓封閉引流治療致腋靜脈大出血病例分析
病例資料
患者男，35歲，于2014年8月3日被10 kV高壓電燒傷，昏迷約5 min，現場進行心肺復蘇后蘇醒，在當地醫院輸液1 600 mL(補液方案不詳)，傷后9 h轉入筆者單位。
入院檢查：體溫36.9 ℃，脈搏88次/min，呼吸頻率21次/min，血壓100/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，患者意識清醒，精神萎靡，口渴并伴血尿。
電燒傷入口為右腋窩、右側胸、右上臂(圖1A)，出口為右腘窩、左大腿。所有創面皮膚、皮下組織呈現炭化外觀，部分肌肉組織呈熟肉樣變。腋窩可觸及腋動脈搏動，肢端溫度偏低，毛細血管充盈試驗時間不超過2 s。
入院診斷：右腋窩、右側胸、右上臂、右腘窩、左大腿電燒傷，面積約10%TBSA，深度為Ⅲ、Ⅳ度。
圖1高壓電燒傷后VSD治療致腋靜脈大出血患者的救治。1A.傷后12 h，右腋窩、右側胸、右上臂創面皮膚軟組織壞死，部分肌肉組織呈熟肉樣變；1B.傷后第5天，多層螺旋CT血管成像(MSCTA)示右腋動脈、肱動脈及其分支血流通暢；1C.傷后第25天，右腋窩、右側胸、右上臂植皮成活；1D.傷后第37天，右腋窩、右側胸、右上臂創面愈合；1E.出院后36 d，MSCTA示右腋動脈第2段處血流阻斷，右腋動脈第3段、肱動脈及其分支無明顯異常；1F.出院后半年
患者入院后行抗休克補液，堿化尿液，每日1次靜脈滴注頭孢曲松2 g與奧硝唑氯化鈉注射液100 mL抗感染，復方紫草油膏浸潤的紗布覆蓋創面包扎換藥以收斂抗滲出。
傷后第5天，右上肢多層螺旋CT血管成像(MSCTA)檢查示，右腋動脈、肱動脈及其分支無明顯異常(圖1B)。傷后第7天，對所有創面行清創術，清除壞死組織，保留間生態組織，左大腿前、內側創面移植同側大腿外側網狀皮，所有創面檢查無活動性出血后，覆蓋VSD材料(山東威高新生醫療器械有限公司)，接醫院中心負壓行持續VSD治療，負壓范圍為－60～－40 kPa。傷后第10天下午觀察引流情況，見右腋窩術區出血約500 mL。
立即關閉負壓行腋窩壓迫止血，患者血壓100/60 mmHg，出虛汗，自覺口干、乏力。隨即急診手術止血，見右腋靜脈破裂，可觸及腋動脈搏動。遂結扎腋靜脈，后仍見局部滲血，腋動脈已基本裸露且周圍有壞死組織，行腋動脈第2段結扎，腋窩滲、出血停止。術中補充濃縮紅細胞3 U、血漿400 mL，術后右手指毛細血管充盈試驗時間不超過2 s。
傷后第12天，去除VSD材料見左大腿植皮存活良好，行右腋窩、右側胸、右上臂、右腘窩創面再次清創，右腘窩創面移植左小腿外側網狀皮，所有創面繼續同前行VSD治療。
傷后第19天，右腘窩植皮存活良好，行右腋窩、右側胸、右上臂創面第3次清創，創面移植右大腿網狀皮，同前行VSD治療。傷后第25天，右腋窩、右側胸、右上臂植皮存活良好(圖1C)。
換藥治療12 d后，創面間隙愈合(圖1D)，右手功能正常，右手指毛細血管充盈試驗時間不超過2 s，患者痊愈出院。出院后36 d，右上肢MSCTA示，右腋動脈第2段處血流阻斷，右腋動脈第3段、肱動脈及其分支無明顯異常(圖1E)。出院后半年，右肩關節功能較好(圖1F)。
討論
繼發性出血是電燒傷常見并發癥之一。腋窩覆蓋組織少且有大汗腺，局部較潮濕容易導電，腋窩一旦被高壓電燒傷，則損傷較重，不僅有皮膚軟組織的廣泛損傷，而且會累及血管，電燒傷繼發性組織壞死的特點易導致血管破裂出血。電燒傷繼發性出血以動脈出血為主，當腋窩電燒傷后腋動脈損傷并裸露或者腋動脈損傷且周圍殘留壞死組織時，需行鎖骨下動靜脈或腋動靜脈第2段結扎。
由肩胛上動脈、旋肩胛動脈、肩胛背動脈3條動脈的分支相互吻合形成的肩胛動脈網是肩部重要的側支循環網，當腋動脈血流受阻時，肩胛動脈網可維持上肢血供。
因此，結扎腋動靜脈第2段，不會導致上肢壞死。本病例為腋靜脈出血，結扎腋靜脈后，局部仍有滲血，此時腋動脈已基本裸露且周圍仍有壞死組織，因此繼而行腋動脈第2段結扎。
雖然結扎了腋動靜脈，但由于肩胛動脈網、肱動脈未被燒傷，從而使肢體得以保留。術后，未見右上肢、右手皮膚軟組織發生缺血性壞死，MSCTA檢查顯示右上肢血管血流仍然通暢。
VSD治療電燒傷創面可有效保留間生態組織，有利于電燒傷創面的修復與治療，但也有應用VSD治療電燒傷導致失血性休克的報道。筆者分析本例患者出血的原因可能是由于電流致血管壁損傷且脆性增加，而負壓尤其是較大負壓的局部吸引牽拉，促進了血管損傷和出血的發生。
通過對本例患者的救治，筆者總結出以下需要注意的問題：(1)有重要血管的部位發生較重電燒傷，應早期行清創、血管探查、組織瓣覆蓋，降低血管出血可能。(2)即使術前MSCTA檢查顯示血管是連續的，也不能完全排除血管損傷的可能性，還要結合臨床檢查進行處理。(3)在有重要血管的部位應慎用VSD技術；若使用VSD治療，需應用VSD專用吸引機并調低負壓值，行間歇性VSD治療。