患者男性，63歲，四川人，因“面色蒼白、乏力、耳鳴、心悸2個月”于6月1日入院。患者于2個月前家人發現其面色蒼白，自覺乏力、易倦、嗜睡、頭痛、頭量、記憶力下降，上2樓即有心悸、氣促、眼花、耳鳴，且伴有食欲下降、腹痛、腹脹、惡心，起病以來小便量增多、夜尿每晚3～4次，每次量較多，但無飲水量增加，無發熱，無皮膚、齒齦出血，無鼻出血，無眼黃及尿黃，大便次數不規則，近2個月有反復柏油樣黑便史，體重下降約2kg。
既往有胃潰病病史10年，長期服用 Ranitidine、胃加強G等藥物。近半年來上腹不適加重，服上藥效果欠佳。否認肝炎、高血壓、糖尿病病史。無外傷、手術及藥物過敏史。
體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，BP16/9Pa。發育正常，營養稍差，神清，全身皮膚重度蒼白，無黃染，皮膚稍干燥，彈性差，未見出血點及淤斑，指甲變薄、變平。鞏膜無黃染，右頜下可觸及一個0．5cmx0．7cm大小的淋巴結，質中，無壓痛，活動度好，余部位淺表淋巴結未觸及。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運動對稱，呼吸音清，未聞干濕啰音，心界不大，心心律整齊，心率88次/分，心尖區可聞收縮期雜音2/6級，性質柔和，呈吹風樣，未向別處傳導，其余瓣膜區未聞雜音。腹平軟，肝肋下1cm，脾未觸及，未觸及其他包塊。四肢肌力正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，未引出病理性神經反射。
實驗室檢查：RBC3.02×109 L,Hb52g/L,MCV68L,MCH24pg,MCHC29g/L,WBC9.1×10°nL PLT225×109／L，網織紅細胞0.007;肝功檢查：AST16U／L，ALT6UL，TBL6.5molL，DBil4.0umoL，ALB42gL，CLB25g／L；大便常規：未見寄生蟲卵，潛血（＋＋＋）；尿常規：未見異常；血清鐵蛋白：10ng／L；生化檢查：未見異常；EKG：正常范圍：腹部B超肝脾未見腫大；骨髓象：骨髓有核細胞增生活躍，粒細胞形態、比例正常，紅系增生活躍，中晚幼紅細胞比例升高，成熟紅細胞大小不等，以小細胞為主，紅細胞染色淺淡，中心淡染區擴大，巨核細胞34個，形態正常；鐵染色：外鐵（－），內鐵（－）。
討論
實習醫生A：本病的病情特點：①男性，63歲；②有胃潰瘍病史10年，近2個月有排柏油樣黑便史；③面色蒼白、乏力、耳鳴、心悸、活動性氣促；④體格檢査有貧血貌，指甲變薄、變平；⑤外周血象：紅細胞數、血紅蛋白含量降低，以血紅蛋白下降為主，是一種小細胞低色素性貧血，其余二系正常；⑥骨髓象：有核細胞增生活躍，成熟紅細胞大小不等，以小細胞為主，成熟紅細胞中心淡染區擴大，鐵染色：外鐵（－），內鐵（－）；⑦血清鐵蛋白下降。
教師：該病人診斷是什么？
實習醫生B：從病人外周血MCV、MCH、MCHC結果來看，該病人是一種小細胞低色素性貧血。
教師：引起小細胞低色素性貧血的疾病有：①缺鐵性貧血；②鐵粒幼細胞性貧血；③海洋性貧血；④慢性疾病（炎癥性）貧血。該病人是哪一種？診斷依據是什么？
實習醫生C：該病人是缺鐵性貧血。其診斷依據有：有反復黑便史，從消化道丟失鐵劑，耗鐵增加；有面色蒼白、頭暈、乏力、耳鳴、心悸等貧血癥狀，有指甲變平變薄表現，這是缺鐵性貧血引起的外胚葉營養障礙的臨床表現；血清鐵蛋白下降，提示體內貯存鐵減少；外周血象呈小細胞低色素性貧血，骨髓檢査成熟紅細胞中心淡染區擴大，鐵染色內外鐵均減少，支持缺鐵性貧血的診斷。
實習醫生D：如果無條件做鐵蛋白或骨髓鐵染色檢査，而臨床高度懷疑缺鐵性貧血，可試用口服鐵劑作為診斷性治療，如口服鐵劑后第5～7天血網織紅細胞數上升，2周后血紅蛋白含量開始上升，則對缺鐵性貧血的診斷有幫助。
教師：很對，該病與其他引起小細胞低色素性貧血的疾病相鑒別。除缺鐵性貧血外，其他還可以引起小細胞低色素性貧血還有：①海洋性貧血。該病的特點是有家族史，自幼開始發病，有肝脾大，骨髓涂片可見成熟紅細胞呈靶形，溶血方面的檢查可有網織紅細胞增加，間接膽紅素升高，血紅蛋白A2或血紅蛋白F升高；②鐵粒幼細胞性貧血。該病的特點是鐵利用障礙，體內貯存鐵不減少，反而增加；③慢性疾病（炎癥）性貧血。該病的主要特點是有慢性疾病或感染性疾病的病史。其貧血的原因較復雜。貧血隨原發疾病的治愈而好轉。缺鐵性貧血應與上述疾病鑒別。目前該病人缺鐵性貧血的診斷是可以成立的。那么，下一步該做什么工作？
實習醫生E：應該找出該病人失血的原因。
教師：對。找出失血的原因才能從根本上治愈缺鐵性貧血。該病人有10年的胃潰瘍病史，而且近日來黑便史，應該高度懷疑胃潰瘍的癌變造成慢性失血而丟失鐵，因此應該做纖維胃鏡檢査，以明確潰瘍的性質，在不同年齡、不同性別的缺鐵性貧血的患者，考慮缺鐵性貧血原因的側重有所不同：嬰幼兒缺鐵性貧血的原因大多數為喂養不當，出生6個月后未能及時補充富含鐵的輔食；生育年齡婦女缺鐵的原因大多與月經過多、子宮肌瘤有關，其次是多胎妊娠或嚴重偏食；青壯年缺鐵的原因應側重考慮潰瘍病、腸息肉、十二指腸憩室炎、痔瘡、鉤蟲感染引起的慢性消化道失血；老年人缺鐵的原因要側重檢查胃腸道腫瘤性疾病，包括全消化道鋇餐或胃鏡、纖維結腸鏡的檢査。如果該病人經胃鏡檢査證實是胃癌引起的慢性失血所致的缺鐵性貧血，應如何治療？
實習醫生F：①去除病因，如病情允許的話，應盡早行胃癌清除術：②補充鐵劑。
教師：補充鐵劑有口服和肌注兩種方式，該患者應通過什么途徑補充？
實習醫生G：首選口服鐵劑。
教師：不對。雖然一般情況下首選是口服鐵劑，但該患者有胃潰瘍病變，口服鐵劑會使疾病加重，因此該患者應肌注鐵劑補充鐵。肌注鐵劑前應計算好鐵劑總量，該病人按公式計算應補充鐵劑總量約3200mg，如果每天肌注右旋糖苷鐵100mg的話，應肌注鐵劑32天。首劑量先用50mg，觀察用后的副作用及過敏反應等，如無嚴重反應，次日即可肌注100mg鐵劑，注射鐵劑均應深部肌內注射，有些患者肌注鐵劑后血紅蛋白增加不理想，應考慮什么原因？
實習醫生H：可能是失血的原因未去除，或者是未同時補充其他造血物質，如葉酸、維生素B2等。
教師：說得對。通過對本例的討論，我們應注意到三個問題：
1、從小細胞低色素性貧血這一線索，我們很容易聯想到缺鐵性貧血，通過癥狀、體征、血清鐵蛋白測定、骨髓鐵染色可以確診。但是要強調缺鐵病因的診斷，因為這是治療缺鐵性貧血的關鍵，如果缺鐵的原因未去除，則補鐵效果不好，或者即使血紅蛋白已上升，但由于缺鐵的原因未去除，血紅蛋白仍會很快下降。
2、對于老年人的缺鐵性貧血，要高度注意胃腸道腫瘤的可能，全消化道鋇餐及胃鏡、纖維結腸鏡檢査有利于原發病的診斷，早期診斷可能會給病人帶來根治機會。
3、關于缺鐵性貧血的治療，主要有兩大方面：一方面是去除病因；另一方面是補充鐵劑，首選是口服鐵劑，但有如下情況應肌注鐵劑
1）口服鐵劑有嚴重消化道反應無法耐受。
2）消化道吸收障礙，如胃－十二指腸吻合術、萎縮性胃炎、慢性腹瀉等。
3）嚴重消化道疾病如胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍、潰瘍性結腸炎、節段性腸炎等，服用鐵劑后病情加重。
4）妊娠晚期，急待提高血紅蛋白而分娩，失血量較多，口服無法補充者。補充鐵劑包括補充血紅蛋白恢復正常所需的鐵與貯存鐵兩部分。肌注鐵劑應按公式計算出鐵劑總量，以免補充鐵過多引起血色病。