3.討論
根尖周區病變雖為牙體牙髓常見疾病，但有些病變不一定是牙髓源性病變，許多合并根尖周病變的患牙本身也為牙髓健康的牙齒。本病例中，患牙雖然存在根尖暗影，但其牙體完整，牙髓仍健康，不典型的根尖區病變給診斷和治療的選擇帶來了困惑。首先，該牙為活髓牙，無疼痛史，且牙完整，牙齒無顏色改變，未發現齲壞、隱裂、充填物等可導致根尖周感染的因素存在，故而排除牙髓源性根尖周病變的可能性。
其次，該牙牙根完整，無不規則吸收，透射影的輪廓規則；無牙周病及牙齒松動；無區域性的神經麻木；病變也未穿透皮層浸潤到軟組織，無日光放射狀骨膜反應，因而可排除絕大多數侵襲性頜骨腫瘤。此外成牙骨質細胞瘤多表現為與受累牙牙根相融合的均勻或不均勻高密度團塊影，周圍有清晰的低密度帶狀包膜影，牙根輪廓模糊，可有根吸收，并多發生于下頜前磨牙及磨牙根尖區域，可初步排除該疾病。
慢性硬化性骨髓炎通常存在反復發作的疼痛和腫脹，并且疼痛不局限，可排除。因而該患牙可能考慮為牙骨質結構不良診斷。牙骨質結構不良是發生于頜骨根尖周區域的特發性病變，以纖維組織和化生性骨取代正常骨組織為特征；目前病因不明，可能為牙周膜來源的非腫瘤性病損；發病率為0.24%～5.9%，好發于下頜前磨牙、磨牙區；相鄰牙為活髓，牙根無吸收；其影像在骨質溶解破壞期表現為低密度透射影，邊緣不整齊，牙周膜間隙和硬骨板消失，在牙骨質小體生成期病變內可見高密度點狀或團塊狀鈣化影，而在鈣化成熟期根尖區以大塊的鈣化影為特征；病理檢查為結締組織、牙骨質樣及類骨樣礦化組織；硬組織形成越多，則血管化程度越低，壞死和發生骨髓炎的風險也越大。
結合臨床表現、影像學特征、手術探查以及病理學報告，該病例極有可能為牙骨質結構不良。MTA因其良好的生物相容性、封閉性、抗菌性，被廣泛用于活髓保存、根尖倒充填、根尖屏障等治療。研究表明，MTA可促進人牙槽骨間充質干細胞、成骨細胞再礦化，從而促進根尖周新骨及牙周膜形成。此外，MTA還可通過凝固過程中釋放的氫氧化鈣，以及溶解牙本質中的生物活性分子，如轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、神經生長因子（nerve growth factor，NGF）和膠質細胞系衍生生長因子（glial cell line-derived growth factor，GDNF）等，激活p38促分裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinas-es，MAPK）、核因子κB（nuclear factorκB，NF-κB）、Wnt/β-連環蛋白（Wnt/β-atenin）等牙本質形成、成牙本質細胞分化以及炎癥反應相關的多條信號通路促進牙髓干細胞成牙本質向分化及第三期牙本質形成。
通常MTA蓋髓4周后可在斷面處觀察到完整的修復性牙本質橋和極化的成牙本質樣細胞。對于牙齒而言，牙髓的完整性還必須依靠足夠的血液供給，這也是活髓保存的基礎所在，雖然截掉患牙遠中根根尖并行MTA倒充填后，將阻斷由遠頰根尖孔提供的血供，但剩余的近頰根、腭根仍能為患牙提供血供。充足的血供和MTA生物活性材料的應用使患牙在能夠維持原有健康牙髓的基礎上修復因切根及倒預備損傷的牙髓，建立新的牙髓血液循環，保存活髓并促進根尖周新骨及牙周膜的形成。
對顯微根尖外科手術時間的嚴格把控，嚴格的無菌操作，手術顯微鏡的使用，也是該患牙得以保存活髓的必要條件。目前臨床上對牙髓狀態的檢測，如溫度測試、電測試、試驗性備洞以及選擇性麻醉均是基于牙齒的神經性反應，而并非血液循環狀態的檢測。所以牙髓的組織病理狀態并不能由上述的測試準確推斷，即擁有完整血運系統的牙髓在存在神經纖維的損傷或是感覺異常時，有可能被測試出沒有活力。
反之，如果牙髓血運系統受到損傷后，溫度和電測試結果也有可能假陽性。而激光多普勒血流儀則可以不依賴于患者的主觀感受，監測牙髓組織的血運狀況，客觀、有效、無創地判斷牙髓的真實狀態，進而反映其活性狀態。另外組織氧氣監護儀可以檢測牙髓組織血氧飽和度以及總血紅蛋白。該病例中，由于手術、截根等機械性損傷引起的炎癥反應使血管擴充，毛細血管通透性增加，從而導致血細胞在牙髓組織中聚集；同時，炎癥反應也可以引起局部組織水腫，造成髓腔壓力增大而減少靜脈血回流，血細胞流動速度降低，從而血流降低；而此時牙髓腔的相對缺氧狀態，也促進了攜氧血紅蛋白的氧離解，所以在術后1周總血紅蛋白升高，而血流、血氧飽和度下降。
研究表明，再血管化開始于創傷后5d，而再神經化則開始于創傷后4周，但神經的完全恢復通常在損傷后的1年及其以上時間，因而對創傷后牙齒的長期隨訪尤為重要。該病例術后4年隨訪復查的血流值及電測試均表明其再血管化、再神經化以及牙髓修復已成功。
4.小結
隨著診斷及臨床技術的提高，臨床醫生尤其是牙體牙髓專科醫生對根尖陰影類疾病不宜輕易地進行根管治療，此時應該積極尋找病原牙，而當無確定病原牙時，采用有效的牙髓狀態評估手段對病變累及牙齒的牙髓狀態進行準確評估則顯得尤為重要。此外還應詳細地詢問系統疾病史（可排除腫瘤的轉移等）、外傷史、正畸治療史，仔細研讀患者影像學信息并結合臨床表現診斷及鑒別診斷，確定最終治療方案。本研究病例16活髓伴遠頰根尖區透射影合并局部牙骨質結構不良行顯微根尖外科手術探查下保存活髓的治療方式也為后續此類疾病的治療提供了新的思路和參考，在清理病變的同時為患牙保存活髓，使其行使正常生理功能。
來源：口腔疾病防治,2020,28(11):723-727.