HBsAg構成HBV的外衣，是篩查HBV最重要的血清學指標。上世紀90年代起我國開始將HBV疫苗納入計劃免疫管理，HBV感染率迅速降低，開始由HBV高流行轉變為中低流行率國家，但攝于HBV的余威，仍有很多人談HBV色變，不管是在檢驗科還是在門診，都經常有前來咨詢HBV檢驗結果的患者，困惑于HBsAg“弱陽性”報告單的患者占多數。另一方面，很多臨床醫生也受困于此，比如，一個腎病患者需要血液透析，但檢出HBsAg為“弱陽性”，結合我國醫療設備使用現狀，如果必須對透析患者區別對待的話，是該把他和HBsAg陰性透析者放在一起透析，還是把他和慢性乙型肝炎透析者放在一起透析呢？
1 什么樣的結果叫“弱陽性”HBsAg結果
“弱陽性”本身是一個經驗性的稱謂，國內外并沒有學會或組織出臺標準，界定什么樣的HBsAg水平叫“弱陽性”，什么樣叫做“強陽性”，還有人習慣稱作“灰區”或“低值陽性”結果。臨床大夫往往也無法根據HBsAg水平的高低來對患者進行分層管理。
2 “弱陽性”HBsAg結果的產生原因及對策
“弱陽性”結果分為“真陽性”和“假陽性”結果。“真”的“弱陽性”結果的出現有幾個原因。
首先，我們分析下HBV感染的流行病學和自然進程。我國是一個乙型肝炎病毒感染大國，HBsAg流行率十年前估算為7.18%，因此，感染者數量巨大，所處的感染階段也不盡相同，HBsAg在血液中的含量可呈現巨幅的梯度分布，我們在臨床實踐中，見過最高的血清HBsAg濃度可達到50萬IU/ml，而最低只有0.005 IU/ml，結果因人而異。此外，一定要考慮到，從上世紀中葉起到現在，很多患者慢性感染幾十年，慢慢進入感染終末階段，從“大三陽”轉為“小三陽”，變成非活動性的病毒攜帶者，他們血液HBsAg也會逐年降低，如果這些患者前來檢測，很多為HBsAg“弱陽性”。但他們血清中核心抗體（HBcAb）和/或e抗體（HBeAb）不會很快消失，而是持續十幾年甚至終身，因此，就容易理解為何臨床上遇到的“真”HBsAg “弱陽性”樣本，絕大多數都伴隨HBcAb和/或HBeAb陽性。有些患者甚至可以從“小三陽”轉變為HBsAg陰性，進入所謂的“隱匿性感染”階段，我們之前的研究表明，隱匿性感染患者，若使用超級靈敏的HBsAg試劑檢測，仍有相當數量的患者呈現HBsAg“弱陽性”。
第二，從檢驗方法角度看，“弱陽性”結果要“歸功”于試劑的進展。以前高不可攀、只有羅氏、雅培和強生等少數國外廠商掌控的化學發光免疫檢驗技術，如今飛入國內尋常醫院，是各大廠商競爭的香餑餑。化學發光技術相比之前的放射免疫、熒光免疫及酶聯免疫等技術，突出特點就是靈敏度高出幾個數量級，很多之前測不出的物質，在它面前就會現出原形。試劑靈敏度大幅提高勢必會導致產生更多“弱陽性”HBsAg結果。
第三，幾種特殊狀態也會導致“弱陽性”HBsAg結果的產生，①注射HBV疫苗會引起一過性的HBsAg血癥，很多人注射疫苗后沒幾天就著急要來檢查是否出現了抗體（HBsAb），結果抗體還沒產生，反倒檢測出微量HBsAg，這是因為，疫苗本身就是HBsAg的片段，會被靈敏的試劑檢測到，如果不懂個中道理，可能會虛驚一場；②HBsAg陽性的媽媽（尤其是“大三陽”媽媽）誕下的新生兒，即使主動免疫（注射HBV疫苗）和被動免疫（注射高效免疫球蛋白）做得很到位，也可能HBsAg“弱陽性”，因為HBsAg“個子”雖挺大，但同樣可能通過胎盤或者產道進入寶寶體內，所以，新生兒只要不是出現了肝臟損傷的癥狀，都沒有必要在出生半年內檢測兩對半，因為分辨不清這些標志物的來源。③有一種情形屬科學猜測，那就是，HBV感染人體后，病毒基因會整合到人的基因組，尤其HBsAg基因相對比較容易整合，因此，即使HBV被消滅，感染者已完全康復，但整合的基因還可能繼續分泌HBsAg或其片段，而目前商品化試劑無法區分HBsAg到底是來自病毒合成，還是整合基因的表達。
另一方面，HBsAg低值“假陽性”結果也不少見。
首先，任何一種病源篩查試劑都不能確保100%準確，甚至可以說，假陽性結果的產生是幾乎不能避免的事。如果刻意強調方法的靈敏度，特異性勢必會降低，“弱陽性”結果也隨之增多，可謂世間諸事難兩全
第二，血清中干擾物質會導致假陽性結果的產生，這種情況尤其見于孕婦、老年人、自身免疫病患者以及透析患者等，他們體內的嗜異性抗體、自身抗體等都可導致檢測“假陽性”。值得注意的一種情況是，血清中殘存的纖維蛋白等干擾物質也會導致檢測“假陽性”，樣本高速離心（10000轉、10分鐘離心）后復測會變成陰性，這種情況尤見于HBcAb陰性的樣本。
第三，我國HBsAg高濃度樣本廣泛存在，檢驗過程中樣本間交叉污染，或者儀器、設備不定期清潔、維護導致內部管道污濁，都可導致假陽性。舉兩個雅培化學發光儀Architect i2000產生“弱陽性”HBsAg的實例，該機器是全球廣泛使用的免疫檢測平臺，有一定的代表意義。它吸血清的鋼針是重復使用的，因此需要注意清潔，按照標準操作程序，應使用5%的次氯酸鈉洗針。有檢驗員貪圖方便，用次氯酸鈉泡騰片配制的溶液進行清洗，結果造成了次日大面積的“弱陽性”結果產生，這是由于泡騰片溶解性不好，次氯酸鈉結晶于鋼針內部，藏污納垢，招致樣本交叉污染。第二個例子是，某段時間內，某檢驗實驗室人員發現，HBsAg“弱陽性”結果頻繁出現，復測后都變成陰性。工程師分析儀器內部數據，發現清洗泵泵壓下降，導致管路清洗不暢，更換泵后即恢復正常。這兩個例子凸顯遵循檢驗標準操作流程的重要性。
其實，在有經驗的“老司機”眼里，“弱陽性”HBsAg結果是否屬于“假陽性”并非無跡可尋。除了試劑和儀器因素之外，還可結合其他指標來幫助識別這些“假陽性”的HBsAg結果——若HBsAg低值陽性的“兩對半”結果里，HBcAb陰性，則提示前者“假陽性”的可能性很大，因為HBcAb陰性而HBsAg陽性通常預示患者處于早期急性感染，在目前對HBV防護良好的大環境下，極少能在一般人群中遇到這樣的病例。
3 有無必要做HBsAg“確認試驗”？
可能有很多人認為HBsAg確認試驗是對付這些低值陽性樣本的救命稻草。確認試劑主要成分是HBsAg中和抗體（即HBsAb），如果血清中確實存在HBsAg，經過HBsAb中和后，形成抗原-抗體復合物，HBsAg表位都被包裹，因而不再能被篩查試劑檢測到，加入中和抗體前后兩次檢測HBsAg，檢測值會有一個降低幅度，一般認為降低超過50%就能確認HBsAg是真陽性。但很少有實驗室開展這個項目。因為這個試驗費時費力，并且，很多數值過低的“弱陽性”HBsAg結果并不能得到“確認”。再者，現在我們可以選擇加測HBV DNA，看有無病毒復制，這個指標比HBsAg確認試驗更有臨床價值。
4 “弱陽性”HBsAg結果對于一般人群意義有多大？
如果暫時不知道HBsAg“弱陽性”檢測結果是“真陽性”還是“假陽性”，我們就先按照“真陽性”來解讀。首先需要弄明白，試劑檢測到的HBsAg在血清里到底長的什么模樣，和病毒的活躍程度有何關聯？HBsAg在血清里并不是孤零零的單體蛋白，而是以多聚體的形式存在，它們會聚合形成三種顆粒，分別稱為大球形顆粒（也叫Dane顆粒）、管狀顆粒和小球形顆粒（圖2）。Dane顆粒是三種顆粒里唯一包裹DNA、具有復制活性的完整顆粒，但它占比不到萬分之一，而“低值陽性”的HBsAg，大都來源于小球形顆粒，這種顆粒是HBV合成的冗余的蛋白，只有HBsAg構成的空殼，里邊不含DNA，也沒有復制活性，可以想見，如果不慎暴露于這種血液，感染HBV的風險也極低，同樣，這種樣本檢測HBV DNA也是“陰性”的。
其次，血清HBsAg的含量和感染的結局有密切的關系，近十年來已經被大量研究證實。我們人為把HBV慢性感染分為5個階段；“弱陽性”HBsAg結果，意味著患者在長期感染過程中，機體免疫系統和HBV斗智斗勇，逐漸占據上風，HBV復制活性被壓制，血清HBsAg逐年降低，進入非活動性HBsAg攜帶階段（圖3，C），甚至有的患者轉變為隱匿性感染（圖3，E）。我國臺灣省的醫生通過隨訪大規模的、未經治療的HBV感染患隊列證明，HBsAg水平低，自然結局就好，血清HBV DNA<2000 IU/ml和HBsAg<1000 IU/ml的患者，多數處于非活動性攜帶狀態，罹患肝癌的風險很小，并且HBsAg水平越低，未來HBsAg轉陰（慢性乙型肝炎的理想結局）的可能性也越大，這些患者往往都能平安終老，因此，沒有必要夸大HBsAg“弱陽性”的臨床后果，囑咐他們隔6個月或1年進行復檢即可，復查“兩對半”、HBV DNA、生化指標（包括轉氨酶等）、B超和甲胎蛋白等，用于監控有無肝炎、肝硬化和肝癌發生的苗頭，防患于未然。同時我們也呼吁，一般的臨床科室，同樣沒有必要對這些HBsAg“弱陽性”的患者區別對待，甚至設置治療壁壘。
5 是否任何情形下“弱陽性”HBsAg結果都可以放松警惕？
任何專業領域都比較忌諱把觀點絕對化。“弱陽性”的HBsAg結果對于一般人群而言，不必太緊張，但以下幾種情況需要注意：
首先，對于免疫有缺損的患者，比如干細胞移植、實體器官移植后使用強效免疫抑制劑的患者，或是使用強效抗腫瘤藥物的患者，機體的免疫系統受抑制，可能無法控制HBV的入侵，或者無法制止原來潛伏體內的HBV再次被激活，那么，這些患者即使HBsAg“弱陽性”甚至“陰性”，也不能掉以輕心。當然，這種情形下，光檢測HBsAg也是遠遠不夠的，還要檢測HBcAb，看是否有HBV潛伏，更重要的是，要積極監測HBV DNA，它比HBsAg更早地提示“再激活”。圖4展示的就是治療前HBcAb陽性、HBsAg陰性（感染過HBV但被免疫系統控制而潛伏體內，處于隱匿性感染階段）的淋巴瘤患者，利妥昔（即抗CD20單克隆抗體，抑制細胞免疫）治療過程中出現HBV再激活，首先檢測出的標志物是HBV DNA，之后才是HBsAg。
第二，若HBsAg“弱陽性”患者年紀較大，或者合并HCV、HIV等感染，或者已經檢查出有肝硬化，這些人相比一般人群，仍有較大風險罹患肝癌，對這些患者也不可掉以輕心，要定期隨訪、全面檢查。
第三，HBsAg“弱陽性”結果可能是試劑性能不佳導致被檢測值被低估。最近我們遇到一個案例，用品牌A的HBsAg試劑測為“弱陽性”，但e抗原（HBeAg）、HBcAb也是陽性，HBeAg陽性提示病毒活躍，HBsAg應該很高水平才對啊。我們追加檢測HBV DNA，高達100萬IU/ml，很可能是A試劑有問題。換品牌B試劑檢測，HBsAg為1300 IU/ml。進一步用分子生物學方法檢測HBsAg序列，發現商品化試劑檢測HBsAg的關鍵表位（“a決定簇”），存在多處突變（圖5），影響了A試劑檢測性能，“弱陽性”結果表象下面掩蓋了HBV活躍的真相。當然，這種HBsAg被低估甚至漏檢的情況，會隨著試劑性能的不斷完善而越來越少，同時也說明，多種檢驗指標互相佐證的重要性。