推薦意見五
RA治療方案的選擇應綜合考慮關節疼痛、腫脹數量，ESR、CRP、RF及抗環瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）的數值等實驗室指標（1B）。同時要考慮關節外受累情況；此外還應注意監測RA的常見合并癥，如心血管疾病、骨質疏松、惡性腫瘤等（1B）。
意見描述：預后不良因素的評估在RA治療中具有重要意義，能為臨床醫師調整治療方案和選擇相應藥物提供參考。多項預測模型顯示，關節疼痛、腫脹數量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等實驗室指標均為關節損害進展的預測因素。我國一項粉絲病注冊登記研究顯示，RA患者的常見合并癥及患病風險依次為心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及惡性腫瘤（0.6%），高齡和長病程與其呈正相關。合并此類疾病會影響 RA 患者的預后，增加病死率。此外，RA患者也會出現關節外的其他組織和器官受累，研究顯示 RA 患者關節外受累的發生率為 17.8%~47.5%，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經系統、眼、血液和腎臟等，這類RA患者并發癥的發生會更多，病死率會更高。
個人解讀：抗粉絲治療期間，需要定期檢查相關炎癥指標和自身抗體指標，結合患者關節腫脹情況，以及影像學結果，綜合評估病情，注意藥物相關及疾病本身的并發癥。
推薦意見六
RA患者一經確診，應盡早開始傳統合成DMARDs治療。推薦首選甲氨蝶呤單用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。
意見描述：傳統合成DMARDs是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。隊列研究顯示，RA患者診斷第1年內傳統合成DMARDs藥物的累積使用量越大，關節置換時間越遲；早使用1個月，外科手術的風險相應降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治療的錨定藥。一般情況下，2/3的RA患者單用甲氨蝶呤，或與其他傳統合成DMARDs聯用，即可達到治療目標。安全性方面，基于我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反應輕、長期耐受性較好。此外系統評價顯示，甲氨蝶呤治療期間補充葉酸（劑量可考慮每周5 mg）可減少胃腸道副作用、肝功能損害等不良反應。
個人解讀：甲氨蝶呤就是RA治療中效果較好的藥物，一般作為基礎用藥。小劑量應用DMARDs，不良反應輕、長期耐受性較好。
推薦意見七
單一傳統合成DMARDs治療未達標時，建議聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統合成DMARDs聯合一種生物制劑DMARDs進行治療（2B）；或一種傳統合成DMARDs聯合一種靶向合成DMARDs進行治療（2B）。
意見描述：經甲氨蝶呤、來氟米特或柳氮磺吡啶等單藥規范治療仍未達標者，建議聯合用藥。有研究報道，對早期疾病活動度高的RA患者，傳統合成DMARDs聯合治療可改善臨床癥狀和關節損害。對甲氨蝶呤反應不足的RA患者，Meta分析顯示，聯合3種傳統合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羥氯喹）能較好地控制疾病活動度，其效果不低于甲氨蝶呤聯合一種生物制劑 DMARDs 或聯合靶向合成DMARDs。
經傳統合成DMARDs聯合治療仍不能達標時，可考慮延長治療時間，觀察療效。多中心隨機對照試驗顯示，對于經傳統合成DMARDs積極治療3-6個月仍不達標的RA患者，延長治療時間，可進一步提高臨床緩解率，且患者用藥安全性良好。
個人解讀：單藥口服效果不行的患者，可以考慮聯合用或者換用其他的口服藥物，還可以聯合生物制劑或者靶向藥物。
推薦意見八
中/高疾病活動度的RA患者建議傳統合成DMARDs聯合糖皮質激素治療以快速控制癥狀（2B）。治療過程中應密切監測不良反應。不推薦單用或長期大劑量使用糖皮質激素（1A）。
意見描述：糖皮質激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療RA。由于其副作用較大，因此在較長時間內臨床醫師很少將糖皮質激素用于治療RA。對中/高疾病活動度的 RA 患者，在使用傳統合成DMARDs的基礎上聯合小劑量糖皮質激素（**≤10 mg/d或等效的其他藥物）可快速控制癥狀，協助傳統合成DMARDs發揮作用。
我國的粉絲疾病研究顯示40.6%的RA患者不同程度地接受過糖皮質激素的治療。橫斷面研究顯示，糖皮質激素用藥不規范問題在我國仍然很突出，如：用藥療程過長（如大于6個月）的RA患者占70%；僅接受糖皮質激素單藥治療的患者占11.3%。
個人解讀：不能談激素色變，小劑量激素還是可以用的，但是建議短期使用，逐漸減藥。糖皮質激素在RA治療中的使用仍需進一步規范，特別是縣級及以下基層醫療機構。
推薦意見九
RA患者在使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs治療達標后，可考慮對其逐漸減量，減量過程中需嚴密監測，謹防復發（2C）。在減量過程中，如RA患者處于持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師和患者可根據實際情況討論是否停用（2C）。
意見描述：基于長期使用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs的安全性，以及我國RA患者使用上述兩類藥物的經濟承受力，在治療達標后開始對其進行逐漸減量，這在我國RA治療策略中具有重要意義。一般經生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs 治療6個月左右可達標；達標后生物制劑DMARDs減量的復發率低于直接停藥者，與不減量者的復發率相當；有1/3-1/2的RA患者在停藥后1年內仍處于臨床緩解或低疾病活動度；停用靶向合成DMARDs 者的疾病活動度總體高于非停藥者，但同時有37%的患者停藥后1年內未復發。如果RA患者處于持續臨床緩解狀態1年以上，臨床醫師可根據患者病情、用藥情況，以及患者的經濟狀況等，與患者討論是否停用生物制劑DMARDs或靶向合成DMARDs。
個人解讀：一般情況下病情穩定，就可以考慮減藥，病情長時間穩定，就可以考慮停藥。類風濕關節炎只要控制得好，是可以停藥的。
推薦意見十
建議RA患者注意生活方式的調整，包括禁煙、控制體重、合理飲食和適當運動（2C）。
意見描述：患者教育對疾病的管理至關重要，有助于提高RA的治療效果。一方面，臨床醫師應幫助患者充分了解和認識RA的疾病特點與轉歸，增強其接受規范診療的信心，并提醒患者定期監測與隨訪；另一方面，建議RA患者注意生活方式的調整。肥胖和吸煙不僅增加RA的發病率，也會加重RA的病情。研究顯示，合理飲食有助于RA患者的病情控制。每周堅持1-2次的有氧運動（而非高強度的體育運動），不僅有助于改善患者的關節功能和提高生活質量，還有助于緩解疲勞感。
個人解讀：對病人的健康教育和管理也是非常重要的，臨床上不能夠僅僅是開藥，讓患者走人，更多的是需要給予一些生活上的指導。
附錄：
