二期手術 透視定位胸椎T10/11間隙、兩椎椎弓根投影、椎板間隙等并作皮膚標記。用18號穿刺針與椎間隙水平呈10°夾角，于T10/11中線向左旁開約6CM為皮膚進針點（圖4a、b）。用0.75%利多卡因注射液逐層浸潤麻醉，到達椎弓根內側線T11椎后上角（圖4c、d）。切開約0.7CM皮膚，在透視監控下沿穿刺針孔、導絲方向依次擴張，同時逐級利用各號鉸刀行椎間孔擴大成形，建立工作通道。置入椎間孔鏡體，射頻刀頭凝止視野內出血和絮狀組織。術中見T10/11椎間盤向后突出，相應硬脊膜受壓明顯。在后縱韌帶腹側摘除T10/11突出椎間盤組織，同時射頻刀頭燒灼收縮纖維環組織，徹底減壓后，觀察硬脊膜及神經根不再有明顯受壓，硬膜回落至正常位置，鏡下可見其隨心律產生規律搏動（圖4e、f）。切口處縫合1針，術畢。術中隨時與病人交流，及時了解神經功能變化，手術過程順利，共失血20ml。病人雙下肢各足趾活動自如，安返病房。病人術后給予脫水、神經營養、預防應激性潰瘍等藥物3d，臥床休息，術后2d佩戴腰圍囑病人下床活動。
二期術后病人情況 二期施術后1周，病人可適度下床行走活動，但以助步器和陪護攙扶為主，雙側腓骨肌肌力為Ⅳ級，余肌力無明顯進一步改善現象；JOA胸椎脊髓病變評分為5分，Hirabayashi恢復率為19%。術后3個月隨訪，病人痙攣性步態改善明顯，軀干束帶感降低，下肢無力感未加重，可在無輔助下行走；JOA胸椎脊髓病變評分為10分，Hirabayashi恢復率為75%。體檢：脊柱生理形態正常，下肢肌力上升，肌張力下降，膝、踝生理反射趨正常，肛周麻木感減退。術后復查相關MRI及CT情況見圖5。
討論
對于典型脊髓癥狀且經保守治療無效的胸椎管狹窄癥病人，目前國內外主流的治療方案還是傳統開放性手術。但由于胸椎管容積相對較小，T10、T11水平胸髓血供少，受到手術操作騷擾刺激后易誘發下肢癱瘓。微創經皮內鏡技術用于治療腰椎管狹窄癥已有多年歷史，其臨床療效的確切度和安全性越來越為廣大醫者所接受，Ahn等的研究證實了該結果。同時，Middleton等采用聯合經皮內鏡減壓手術治療胸椎多節段狹窄，獲得了滿意的療效。近年來，無論是動物試驗還是臨床工作中，國內外部分醫療機構陸續報道了利用微創經皮內鏡技術治療胸椎間盤突出癥的成功病例。Jia等近期報道利用經椎間孔入路治療退行性胸椎管狹窄癥隨訪1年效果明顯，同時各專業會議中交流的病例更不在少數。故在國內外研究和臨床報道基礎上，利用經皮內鏡技術治療胸椎管狹窄癥具有可行性。
針對病人“鉗夾型”T10/11脊髓前后受壓的情況，脊髓腹背側均需要減壓。但基于安全性及有效性的考量，我們為病人設計了分二期聯合入路的經皮內鏡手術。計劃經過一期后路黃韌帶鈣化摘除+椎管成形減壓后，近期再行二期胸髓腹側突出間盤組織摘除。該手術方案設計的初衷在于希望通過減少一次性手術時間，減少對脊髓系統的騷擾，避免癱瘓的發生。如一期手術后病人癥狀明顯改善，則不再實施原計劃的二期手術。考慮到在建立內鏡工作通道并減壓時可能會推擠脊髓，二期手術采取左側入路，自左向右操作，此時右側椎管已預留了脊髓避讓儲備空間，使安全性進一步提高；同時，理論上該方法可以對椎管360°減壓，使減壓更加充分。
一期減壓術后該病例下肢肌力明顯提升，痙攣性步態卻未明顯改善，病人行走仍然困難，1周后復查MRI，發現后路減壓區域內仍殘存弧形致壓物，多層密掃CT證實骨性病灶組織已完全清除，且該區域信號與周圍肌肉組織相當，不存在骨性或黃韌帶組織殘留。分析所謂“致壓物”與磁共振成像原理有關，為施術后組織空腔中尚未吸收的血腫及組織水腫在T2像的表現。3個月后的MRI影像證實了我們的猜測，伴隨術區組織修復及局部血腫吸收，“弧形”致壓物已基本消失，通過影像學資料可以明顯觀察到原后路減壓區域已與椎旁軟組織信號無異。
術后3個月隨訪，病人下肢步態情況出現較為明顯的改善，已可以棄拐獨立行走。我們認為，充分減壓為脊髓功能恢復創造了良好的椎管內基礎環境，但整個脊髓系統神經電生理再通以及Wallence變性過程的逆轉糾正，尚需要一定時間。年齡、性別、體質、基礎性疾病、病程等因素皆影響著病人的康復周期。近期療效顯示手術干預已對該病例的疾病惡性進程產生了積極的阻斷效應，但其遠期療效還有待觀察。
手術體會：①局部麻醉鏡下操作具有較大優點：在術中病人曾數次自訴下肢麻木、活動能力下降，術者即可停止操作并作相應調整，這種術中醫患交流能及時反饋脊髓刺激情況，漸進性行脊髓減壓極大地提高了內鏡手術的安全性；如果實施全身麻醉，則一定應同時具備術中神經電監測條件。②單側入路行雙側減壓具有可行性：同側可用磨鉆進入椎管后，保持隨時與病人交流的前提下，利用槍鉗咬除內層骨皮質及增生骨化的黃韌帶，而對側可在棘突根部和對側椎板下骨化黃韌帶后方潛行減壓，此時殘存的黃韌帶骨化病灶變得薄小且孤立，最后被分段磨除或擰除，達到充分減壓，如此分步施術，可以減少對脊髓的騷擾。③對于椎管后方多節段、范圍大的狹窄病例，如采用分期手術則要求術者具備熟練的操作技術，或直接尋求開放手術治療。④該類病例如選擇傳統開放式手術，也可以一期首先利用經皮脊柱內鏡技術進行脊髓前方減壓，使椎管前方形成一定儲備空間，從而降低開放后路手術損傷脊髓的風險，同時減少手術步驟以減輕手術難度。
綜合多方面因素，我們認為經皮內鏡技術為胸椎管狹窄癥的治療提供了一個新的思路與方法，但其遠期療效有待進一步觀察。