體外膜肺氧合（ECMO）因其提供有效的心肺支持，使患者能渡過致命的危險期，故在內外科臨床重癥搶救中發揮了很重要的作用。隨著二孩時期的到來，產科危急重癥患者也逐漸增多，ECMO在產科搶救中功效也日漸顯現，無錫市人民醫院自2018年5月起在多學科協助下利用ECMO成功救治了2例極其危重孕產婦，現報道如下。
1病歷摘要
例1.經產婦42歲，曾于2013年前剖宮產一子，流產5次，此次因反復咳嗽、活動后氣短14年，加重5個月于2018年5月3日入住無錫市人民醫院胸外科，入院時孕21+3周，入院心臟超聲示：繼發孔型房間隔缺損（1.7 cm×2.0 cm），左向右分流，肺動脈壓重度增高（126 mmHg），右心房、右心室增大，三尖瓣中度反流；妊娠超聲示：雙頂徑59 mm，頭圍212 mm，腹圍183 mm，股骨長46mm，胎心率153次/min，胎盤位于后壁，厚約25 mm，胎盤下緣緊鄰子宮頸內口，羊水深約50 mm。此次妊娠后患者從早孕期即不顧勸阻，拒絕終止妊娠。入院診斷：重度肺動脈高壓，房間隔缺損，心功能Ⅲ級，孕7產1孕21+3周；入院后多學科協作會診查房，予瑞莫杜林靜脈微泵治療并逐漸調整至合適劑量，地塞米松促胎肺成熟，吸氧，監測生命體征及出入液量等處理，在孕27+5周因在持續高流量吸氧（95%）狀態下，血氧飽和度僅能維持在0.82~0.88，并有明顯胸悶、氣喘，經多方討論后決定先在局麻下行體外膜肺植入術，再在全麻下行子宮下段剖宮產術、雙側子宮動脈上行支結扎術及雙側子宮卵巢動脈交通支結扎術、雙側輸卵管結扎術。手術順利，出血250 mL，轉重癥監護，出生新生兒為男1150 g，Apgar評分8~9分，在新生兒科救治。產婦繼續ECMO心肺支持，予抗炎，降肺動脈壓力等治療，術后11 d又因心功能差，出現室顫，靜脈-動脈（V-A） ECMO難以撤機。經多學科討論后，在全麻下行體外循環下前胸橫斷胸骨Shell切口房間隔缺損修補、雙肺移植術，手術順利，于術后5d V-A ECMO撤機，術后83 d患者恢復良好出院。產婦隨訪至肺移植后9個月余因嚴重肺部感染死亡，孩子健在。
例2.經產婦27歲，因孕40+5周在外院自然分娩后發生大出血并在當地醫院行全子宮切除術，估計失血5000 mL，予輸懸浮少白紅細胞4400 mL，血漿2400 mL，當地醫院查血紅蛋白12.2 g/L，血小板計數22.2×109/L，凝血酶原時間大于100 s，活化部分凝血活酶時間147.9 s，凝血酶原時間27.6 s，pH6.9，血鉀2.6mmol/L，乳酸大于20 mmol/L。因術后陰道流血不止，血壓下降，心跳呼吸驟停，經心肺復蘇后去甲腎上腺素靜滴維持后于2018年12月31日轉來我院重癥監護科。入院診斷：產后大出血，低血容量休克，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），DIC，急性腎損傷，急性肝功能不全，心肺復蘇后綜合征，血電解質紊亂，孕4產2孕40+5周，全子宮切除術后。入院后呼吸機輔助通氣，積極抗休克，輸血，糾正凝血功能，抗感染，糾酸等處理，因氧合指數低，氣道內吸出粉紅色泡沫痰，陰道持續流血，超聲腹腔積液增多經多學科會診討論，考慮急性呼吸窘迫綜合征，腹腔內有活動性出血。入院后當天即行全麻下靜脈-靜脈（V-V）ECMO置入及剖腹探查術。術中見盆腹腔大量積血約3000 mL，右側子宮靜脈有活動性出血即行右側子宮靜脈結扎及雙側髂內動脈結扎術，術中輸懸浮少白紅細胞1600 mL，病毒滅活血漿400 mL，血小板1個治療量。術后繼續抗休克，輸血，輸血小板，保肝，糾正凝血功能，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，抗感染，血液凈化等處理。2 d后ARDS癥狀改善予V-VECMO撤機，4 d后脫離呼吸機，患者情況逐步好轉。術后24d出現尿液，術后34 d腎功能基本恢復正常并停止血液透析，術后64d患者恢復良好出院。
2討論
2.1 ECMO作為體外呼吸循環支持技術可有效救治極危重孕產婦 因為心臟病患者孕期易發生嚴重并發癥，是孕產婦非產科因素死亡的重要原因，所以有心臟病史的患者，孕前需明確是否可以進行手術矯正，對不宜妊娠者應嚴格避孕，對不宜妊娠者一旦妊娠應及早終止妊娠，如允許妊娠，應與其他學科共同管理，提高妊娠分娩的安全性［1］。本院例1患者，其高齡、先天性心臟病合并重度肺動脈高壓，不顧家人及醫生勸阻，雖使用ECMO渡過了分娩難關，但出現肺移植后嚴重感染并發癥，結局不良，應引以為戒。另外，ECMO在ICU中可有效救治ARDS［2-4］。目前，ECMO應用領域集中在內科與外科，隨著二孩政策的推出，出現了高齡、有嚴重并發癥及各種內外科合并癥的高危孕產婦，對于危急重癥孕產婦需要通過多學科診療（MDT），甚至ECMO技術，來挽救患者生命。從本文2例重癥孕產婦病例來看，在搶救過程中均使用了ECMO，并取得了較好療效。對于兇險的羊水栓塞肺動脈高壓型患者也可使用ECMO技術［5］，并可取得一定療效。
2.2 ECMO技術特點 ECMO可作為臨床常規治療無效的極危重孕產婦的一種積極有效的治療措施，能夠提供長達數天至數周的有效心肺輔助，置入方式快捷簡便，并能夠提供4~6 L/min的血流量。因此，近年來ECMO在危重癥患者中的應用越來越廣泛，尤其是在難治性心源性休克、心搏驟停、重癥急性呼吸衰竭、高危經皮冠狀動脈介入治療或心臟外科手術圍手術期輔助治療等領域［6］ ，為恢復患者心肺功能贏得了時間。根據血液回輸方式不同，將ECMO分為靜脈至動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）和靜脈至靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO），前者同時具有循環和呼吸輔助作用，而后者僅具有呼吸輔助作用。同時我們也需了解ECMO并發癥，包括患者機體并發癥（與治療相關的并發癥，包括手術創面及插管部位出血、栓塞、末端肢體缺血、溶血、神經系統功能異常、腎功能不全及感染等）和ECMO機械系統并發癥（與ECMO管路、器材相關的并發癥，主要包括氧合器氧合不良、血漿滲漏、循環管道破裂、驅動泵和熱交換器功能異常等）［7-9］。故應嚴格做好ECMO的臨床管理［10］。
參考文獻 略。