病例資料
張某某，女性，56歲，患者既往有高血壓病10年，入保定市第一中心醫院6h前活動時突然出現頭痛，左側肢體活動障礙，查體：BP165/100mmHg，意識朦朧，刺激后可定位，雙側瞳孔正圓，直徑左∶右=3.0mm：3.0mm，對光反應遲鈍，左側肢體活動差，左側巴氏征陽性，頭顱CT顯示：右側丘腦出血破入腦室，丘腦出血量約10ml，腦室系統尚通暢，保守治療5d后，患者意識障礙進一步加深，復查頭顱CT顯示：丘腦出血較前無明顯擴大，有腦積水情況。
在局麻下行右側腦室額角穿刺外引流術。常規按穿刺方法穿刺不順利，進針5.5 cm后無腦脊液引出，有少量陳舊血性液流出。術后即復查頭顱CT可見腦室引流管尖端位于丘腦血腫腔內（圖1A）。采取頭顱CT成像重建穿刺點與雙側外耳道冠狀平面，顯示穿刺平面腦室結構的具體情況，可見腦室引流管位于腦室外側（圖1B）。根據重建圖像調整穿刺方向，測量穿刺方向及穿刺深度，與經穿刺點矢狀線呈外偏20°進針（圖1C），腦室引流管得以順利進入腦室內保留（圖1D）。經治療14d好轉出院。
圖1患者CT檢查結果
討論
腦室大量出血和形成梗阻性腦積水是造成高死亡率的決定性因素。國際腦出血臨床外科試驗的分析表明，腦積水預示著臨床轉歸不良，對GCS評分≤8分、伴有嚴重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應考慮顱內壓監測和治療。腦室額角穿刺引流是神經外科臨床中常用到的腦室穿刺方法。《臨床技術規范操作神經外科分冊》提出，顱骨鉆孔位于發際內或冠狀縫前2～2.5 cm，中線旁開2～3 cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準兩外耳道假想連線。而尸體解剖及頭顱影像學均證實側腦室并非為直立狀態，而是呈輕度張開的弓形狀態。
常規頭顱CT檢查是以聽眥線（OML）為0°基準線，據此并不能正確反映側腦室額角穿刺平面的腦室形態。此病例中，我們在依據頭顱CT及遵循常規方法，定位穿刺點為冠狀縫前2.0 cm中線旁開2.5 cm，平行矢狀面穿刺不成功后，采用頭部螺旋CT掃描后處理技術，重建穿刺點與雙側外耳道連線冠面圖像，在此腦室額角穿刺冠狀位平面上，經過測算，自穿刺點向外側偏斜與經穿刺點矢狀線成20度角偏向穿刺，穿刺深度距顱骨外板4.0 cm，穿刺成功。
腦室額角穿刺采取垂直雙側外耳道假想連線并平行矢狀面的穿刺方法，適用于腦室擴大明顯的患者，如腦室中度擴張，或腦室受腦出血壓迫導致變形，腦室形態千變萬化，依從常規平行矢狀面穿刺可能造成穿刺失敗或穿透腦室后進入腦實質內，造成引流不通暢。依據頭顱CT掃描后處理，重建腦室額角穿刺平面，即穿刺點與雙側外耳道所在的冠狀位平面，可以在此平面上個體化測量穿刺偏向角度及穿刺深度，指導穿刺進針的方向及深度，有效提高穿刺的成功率，減少副損傷。