免疫抑制劑是一類可抑制機體免疫反應的藥物，其在臨床上主要用于防止器官移植后的排異反應及自身免疫性疾病的治療。免疫抑制劑除了會出現骨髓抑制、肝功受損等全身副作用，還會導致口腔局部的病變，例如牙齦增生、牙周炎等。我院收治1例因肝移植后服用免疫抑制劑導致重度牙周炎的病例，現報道如下。
1.病例報告
患者，女，7歲，2年前因“膽道淤積”于四川大學華西醫院接受“肝臟移植”手術，術后常規服用“他克莫斯膠囊”、“嗎替麥考酚酯膠囊”；因“右下前牙牙齦紅腫2月”就診。初診及后續7次復診的臨床檢查、影像表現、治療見圖1，表1。
第1次復診：2月后復診，訴牙齦腫痛改善；經牙周科與口腔頜面外科聯合會診，建議行頜骨清創刮除探查手術，患者自行放棄治療。第2次復診：3月后，訴“左上后牙腫脹10d余”。第3次復診：5月后，口腔衛生較差；62脫落，64、65已拔除。第4次復診：7月后，患者家長訴已于華西醫院肝膽外科就診并調整藥量。第5次復診：13月后，口腔衛生極差，下頜牙槽骨吸收加重；75、83牙已脫落。第6次復診：16月后，口腔衛生情況極差，73、84牙脫落，拔除41、42牙；取病變組織送病檢：固有層淋巴細胞，漿細胞等慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生，血管擴張增生（圖1J）。第7次復診：18月后，口腔衛生差，口內大部分乳牙缺失。之后患者失訪。牙槽骨吸收隨病程漸進性加重，由于免疫抑制劑應用的特殊情況，臨床醫生不便進行激進的牙周治療；偶爾調整藥物用量，可暫緩病情惡化。
圖1 患者影像資料及組織病理圖。A：初診時曲面體層片示41、42之間牙槽間隔骨質吸收，41遠中吸收達根尖；B：第1次復診——CBCT軸位示右下前牙區牙槽骨吸收范圍擴大；C：第1次復診——CBCT冠狀位示41、42根周見弧形吸收；D：第2次復診——64、65牙槽骨吸收至根尖區，24、25牙囊骨壁不連續；E：第3次復診——24、25根周骨質吸收，74、75之間牙槽骨吸收達根尖區；F：第4次復診——下前牙病變區擴大，左上、下頜病變范圍變化不明顯；G：第5次復診——左上、下頜后牙區及下頜前牙區病變范圍進一步擴大，右下頜乳磨牙區骨質吸收；H：第6次復診——左側上頜及雙下頜牙槽骨吸收明顯，病變范圍擴大；I：第7次復診——口內病變區牙槽骨吸收加重；J：組織病理學圖片（HE染色，×200）
表1 初診及后續7次復診的臨床表現與治療
2.討論
牙周致病菌通過在牙周定植、繁殖、入侵宿主組織。菌體表面物質和代謝產物，如內毒素、膠原酶和蛋白酶等，可直接損害宿主牙周組織。由于免疫抑制劑的作用是非特異性的，可導致機體免疫功能的降低，包括牙周致病菌在內的病原微生物的感染機率大大增加。患者長期使用的免疫抑制劑他克莫斯膠囊，在體內可抑制原發性抗體對T細胞依賴性抗原反應和抗原對B細胞增殖的刺激作用及免疫球蛋白的產生。另一種藥物嗎替麥考酚酯在體內的代謝產物麥考酚酸通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶阻止鳥嘌呤的合成，選擇性地抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增生，從而發揮免疫抑制作用。
除此之外，健康大鼠口服他克莫司3個月會導致大鼠骨質疏松，但其機制不明。肝移植患者最常見的病因為肝硬化，易發生于中老年。一項對平均年齡為57.6歲肝移植患者進行的調查顯示：肝移植導致的牙周疾病中，22%的病人出現牙齦增生，50%左右的病人表現為牙齦退縮，34%的病人出現了牙齒移位。
本例患者由于“先天性膽道淤積”而進行肝移植手術，服用免疫抑制劑。年齡較小，屬于替牙期，即口腔頜面部第2個生長發育的高峰期，頜骨發育和改建的潛能都比較大。口腔衛生差，牙周炎病程進展迅速，牙槽骨吸收致骨量迅速丟失。但排異反應是患者術后首選控制的并發癥，不能因為牙周問題停止患者的免疫抑制治療。適當調整用藥使病情得到短期控制，牙周基礎治療無法逆轉疾病進程，并最終出現牙齒松動、脫落。本病例患者臨床表現主要是牙齦腫痛，壞死，瘺管形成，牙齒松動。影像學表現為快速的牙槽骨吸收。
本病需與侵襲性牙周炎、系統性疾病、艾滋病等引起牙槽骨重度吸收的疾病相鑒別。侵襲性牙周炎主要發生于青春期前后，且主要累及牙根鄰面，具有家族聚集性，牙周組織的破壞程度與局部刺激物的量不成比例。本病中牙槽骨的吸收累及牙根的各個面，無家族史，口腔衛生狀況較差，且其有肝移植及免疫抑制劑的病史；亦需與一些能導致重度牙周炎的系統疾病相鑒別，但這些疾病大多具有其他明顯的臨床癥狀。如掌趾角化-牙周破壞綜合征，會出現手掌和腳掌部位的皮膚過度角化，皸裂和脫屑，有的還伴有硬腦膜的異位鈣化。
艾滋病還會出現線形齦紅斑、白色念珠菌感染、復發性潰瘍，以及晚期的Kaposi肉瘤。Down綜合征還伴有發育遲緩和智力低下。一些血液系統疾病會有白細胞及粒細胞的異常等。一般認為，免疫抑制劑的使用和移植前預防措施的缺失是導致移植后口腔疾病的主要病因。本例患者自就診起，牙槽骨迅速吸收，牙周治療收效甚微，提示需服用免疫抑制劑的患者術前與術后均需提高對口腔衛生的重視。