【一般資料】
男性，75歲
【主訴】
反復胸悶心慌1年余，再發半月
【現病史】
患者1年來反復出現胸悶心慌不適，以進食及活動后明顯，偶感胃脘部疼痛，微有惡心，曾擬冠心病、慢性胃炎在我院住院治療，予以活血化瘀護胃等效果欠佳，家人遂送至徐州中醫院就診，查冠脈造影示考慮"急性冠脈綜合征"，經與患方溝通后予以PCI手術，術后恢復尚可，癥狀緩解出院返家；返家后多次因勞累再次出現胸悶心慌腹脹，在家自服藥（詳見既往史），當時可控制；半月前勞累后再次出現胸悶心慌，自服藥物控制差，癥狀進行性加重，今家人為求中西醫治療來我院住院，發病以來神清精神萎，無寒顫發熱，無異常汗出，無肢體抽搐，無二便失禁，睡眠進食欠佳。
【既往史】
有冠心病、慢支10年余，陳舊性心肌梗死5年，糖尿病、頸椎病病史1年余，發現"灰指甲"2月，服藥阿司匹林、阿托伐他汀、倍他樂克、單硝酸異山梨酯、丹參滴丸、卡托普利、二甲雙胍、格列吡嗪、拜糖平等藥物、斯皮仁諾等；
【查體】
T:36.7℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:136/83mmHg。神清精神萎，言語清晰，問答切題，步入病房，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大；頭顱無畸形，面紋對稱，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射存在，伸舌居中；頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩肺呼吸音略粗，未及明顯干濕啰音，心律55次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未及明顯雜音。腹平軟，無包塊，胃脘輕壓痛無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肌力5級，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
顱腦CT：多發腔隙灶；心電圖：陳舊性心肌梗死；心臟彩超：階段性室壁運動長，左室舒張功能減退。
【初步診斷】
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術后；2.慢性胃炎；3.膽囊結石；4.2型糖尿病；5.頸椎病；6.慢性支氣管炎
【鑒別診斷】
1.主動脈夾層 胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現，偶有意識模糊和偏癱等神經系統受損癥狀。但無血清心肌壞死標記物升高等可資鑒別。心臟彩超、胸部增強CT或MRI有助診斷。 2.急性肺動脈栓塞可發生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷增加的表現如發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進、頸動脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖可有SⅠQⅢTⅢ表現，D-二聚體檢查和肺血管成像可助診。 3.急性心包炎 尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區疼痛。但心包炎的疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，聽診可有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導聯均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現。 4.消化道潰瘍：胃脘部疼痛明顯，電子胃鏡可排除； 5.膽石癥：可有腹痛、惡心及嘔吐，多伴有墨菲斯陽性，彩超可排除。
【診治經過】
完善動態心電圖等檢查，低鹽低脂糖尿病飲食，心態平和，保持大便通暢，避免受涼；藥物予奧美拉唑抑制胃酸分泌保護胃黏膜，多潘立酮促進胃腸道動力阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、單硝酸異山梨酯改善心臟供血，倍他洛克穩定心律，阿托伐他汀穩定斑塊，丹參滴丸、改善心功能，速效救心丸活血化瘀，茶堿緩釋片平喘孟魯斯特調節免疫、二甲雙胍格列吡嗪拜糖平控制血糖及防范并發癥對癥支持處理。經系統治療后，患者癥狀好轉，經后續治療，無明顯胸悶心慌癥狀后出院。
【診斷結果】
1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術后2.慢性胃炎3.膽囊結石4.2型糖尿病5.頸椎病；6.慢性支氣管炎
【分析總結】
患者基礎冠心病近期心肌梗死、糖尿病病史，目前病情較重，病程可出現癥狀反復發作、突發惡性心律失常、急性心衰、腦卒中甚至危及生命情況出現，經系統治療，患者癥狀轉歸為明顯好轉，繼續口服相關藥物，囑托其不適門診及時隨診。
病例來源：愛愛醫