三、枯氏錐蟲
枯氏錐蟲(Trypanosoma cruzi，Chagas，1909)屬人體糞源性錐蟲，是枯氏錐蟲病即夏格氏病(Chaga's disease)的病原體。主要分布于南美和中美，故又稱美洲錐蟲病。
形態
枯氏錐蟲在它的生活史中，因寄生環境不同，有三種不同形體：無鞭毛體、上鞭毛體和錐鞭毛體。
無鞭毛體(amastigote)存在于細胞內，圓形或橢圓形，大小為2.4～6.5μm，具核和動基體，無鞭毛或有很短鞭毛。
上鞭毛體(epimastigote)存在于錐蝽的消化道內，紡錘形，長約20～40μm，動基體在核的前方，游離鞭毛自核的前方發出。
錐鞭毛體存在于血液或錐蝽的后腸內(循環后期錐鞭毛體)，長寬11.7～30.4μm×0.7～5.9μm。游離鞭毛自核的后方發出。在血液內，外形彎曲如新月狀。
生活史
傳播媒介為錐蝽，可棲息于人房內，多夜間吸血。主要蟲種為騷擾錐蝽(Triatoma infestans)、長紅錐蝽(Rhodnius prolixus)、大錐蝽(Panstrongylus megistus)、泥色錐蝽(T.sordida)等。
雌性或雄性錐蝽的成蟲、幼蟲、若蟲都能吸血。當錐蝽自人體或哺乳動物吸入含有錐鞭毛體的血液，數小時后，錐鞭毛體在前腸內失去游離鞭毛，約在14～20小時后，轉變為無鞭毛體，在細胞內以二分裂增殖。然后再轉變為球鞭毛體(spheromastigote)進入中腸，發育為上鞭毛體。上鞭毛體以二分裂法增殖，約在吸血后第3、4天，上鞭毛體出現于直腸，并附著于上皮細胞上。第5天后，上鞭毛體變圓，發育為循環后期錐鞭毛體。當受感染的錐蝽吸血時，鞭毛體隨錐蝽糞便經皮膚傷口或粘膜進入人體。
血液內的錐鞭毛體侵入組織細胞內轉變為無鞭毛體，進行增殖，形成假囊(即充滿無鞭毛的細胞)，約5天后一部分無鞭毛體經上鞭毛體轉變為錐鞭毛體，錐鞭毛體破假囊而出進入血液，再侵入新的組織細胞。
此外，還可通過輸血、母乳、胎盤或食入被傳染性錐蝽糞便污染的食物而獲得感染。
致病
潛伏期為1～3周，此期無鞭毛體在細胞內繁殖，所產生的錐鞭毛體在細胞之間傳播，并存在于血液中。
急性期 錐蟲侵入部位的皮下結締組織出現炎癥反應，局部出現結節，稱為夏氏腫(Chagoma)。如侵入部位在眼結膜則一側性眼眶周圍水腫、結膜炎及耳前淋巴結炎(Romana氏征)。這兩種體征的病變都是以淋巴細胞浸潤和肉芽腫為特點。主要臨床表現為頭痛、倦怠和發熱、廣泛的淋巴結腫大以及肝脾腫大。還可出現嘔吐、腹瀉或腦膜炎癥狀。心臟癥狀為心動過緩、心肌炎等。此期持續4～5周，大多數患者自急性期恢復，病程進入隱匿期，有些患者則轉為慢性期。
慢性期 常感染后10～20年后出現，主要病變為心肌炎，食管與結腸的肥大和擴張，繼之形成巨食管(megaesophagus)和巨結腸(megacolon)。病人進食和排便均感嚴重困難。在慢性期，血中及組織內很難找到錐蟲。
診斷
在急性期，血中錐鞭毛體多數多，可以采用血涂片。
在隱匿期或慢性期，血中錐蟲少，用免疫學診斷法，也可用動物接種診斷法，即用人工飼養的錐蝽幼蟲吸受檢者血，10～30天后檢查該蟲腸道內有無錐蟲。
分子生物學的PCR及DNA探針技術，對于檢測蟲數極低的血標本，也有很高的檢出率。
流行和防治
夏格氏病廣泛分布于中美洲和南美洲，主要在居住條件差的農村流行，患者的80%是幼年感染。
枯氏錐蟲在多種哺乳動物寄生，如狐、松鼠、食蟻獸、犰狳、犬、貓、家鼠等。在森林的野生動物之間通過錐蝽傳播。從野生動物傳播到家養動物，再傳播到人，而后在人群中流行。
硝基呋喃(nitrofuran)類衍生物Beyer2502(商品名Lampit)對急性期有一定效果，能降低血中蟲數，使臨床癥狀減輕。
改善居住條件和房屋結構，不使錐蝽在室內孳生。滯留噴灑殺蟲劑可殺滅室內錐蝽。
第三節 藍氏賈第鞭毛蟲
藍氏賈第鞭毛蟲(Giardia lamblia Stiles，1915)簡稱賈第蟲。寄生人體小腸、膽囊主要在十二指腸，可引起腹痛、腹瀉和吸收不良等癥狀，致賈第蟲病(giardiasis)，為人體腸道感染的常見寄生蟲之一。
本蟲分布于世界各地。近十多年來，由于旅游事業的發展，在旅游者中發病率較高，故又稱旅游者腹瀉，已引起各國的重視。
形態
本蟲生活史中有滋養體和包囊兩個不同的發育階段(圖12-5)。
1.滋養體 呈倒置梨形，大小長約9.5～21μm，寬5～15μm，厚2～4μm。兩側對稱，背面隆起，腹面扁平。腹面前半部向內凹陷成吸盤狀陷窩，借此吸附在宿主腸粘膜上。有4對鞭毛，按其位置分別為前側鞭毛、后側鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1對，依靠鞭毛的擺動，可活潑運動。經鐵蘇木素染色后可見有1對并列在吸盤狀陷窩的底部卵形的泡狀細胞核，各核內有一個大的核仁。蟲體有軸柱1對，縱貫蟲體中部，不伸出體外。在軸柱的中部可見2個半月形的中體(median body)，軸柱前端，介乎二盤狀陷窩前緣之間有基體復合器(kinetosomal complex)，為4對鞭毛的發源處。滋養體期無胞口，胞質內也無食物泡，以滲透方式從體表吸收營養物質。
2.包囊 為橢圓形，囊壁較厚，大小為10～14×7.5～9μm。碘液染色后呈黃綠色，囊壁與蟲體之間有明顯的空隙，未成熟的包囊有2個核，成熟的包囊具4個核，多偏于一端。囊內可見到鞭毛、絲狀物、軸柱等。
生活史
成熟的四核包囊是感染期，包囊隨污染食物和飲水進入人體，在十二指腸內脫囊形成2個滋養體。滋養體主要寄生在人的十二指腸內，有時也可在膽囊內，借吸盤狀陷窩吸附腸壁，營縱二分裂法繁殖。如果滋養體落入腸腔而隨食物到達回腸下段或結腸腔后，就形成包囊，隨糞便排出。一般在硬度正常糞便中只能找到包囊。滋養體則可在腹瀉者糞便中發現。包囊在外界抵抗力較強，為傳播階段。據估計，一次腹瀉糞便中滋養體可超過140億個，一次正常糞便中可有包囊9億個。
圖12-5 藍氏賈第鞭毛蟲
致病
多年來經臨床觀察，病理與免疫學以及流行病學調查研究，已確認本蟲具有致病力。人體感染賈第蟲后，無臨床癥狀者稱帶蟲者。本病主要癥狀是腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、發熱和厭食等，典型病人表現為以腹瀉為主的吸收不良綜合征，腹瀉呈水樣糞便，量大、惡息、無膿血。兒童患者可由于腹瀉，引起貧血等營養不良，導致生長滯緩。若不及時治療，多發展為慢性，表現為周期性稀便，反復發作，大便甚臭，病程可長達數年。
當蟲體寄生在膽道系統時，可能引起 膽囊炎 或膽管炎。如出現上腹疼痛、食欲不振、肝腫大以及脂肪代謝障礙等。賈第蟲的致病機制尚不完全清楚，一般認為，患者發病情況于蟲株毒力、機體反應和共生內環境等多種影響因素有關。蟲群機械阻隔，營養競爭，滋養體通過吸盤吸附于腸粘膜上贊成的刺激與損傷，腸內細菌的協同作用等，在不同程度上可使腸功能失常。特別是宿主的免疫狀態更是臨床癥狀輕重不同的重要因素，如在低丙種球蛋白血癥和免疫功能低下或艾滋病患者，均易發生嚴重的感染。
診斷
1.病原診斷
⑴糞便檢查 用生理鹽水涂片法檢查滋養體，經碘液染色涂片檢查包囊，也可用甲醛乙醚沉淀或硫酸鋅濃集法檢查包囊。通常在成形糞便中檢查包囊，而在水樣稀薄的糞便中查找滋養體。由于包囊形成有間歇的特點，故檢查時以隔天糞檢并連續3次以上為為宜。
⑵十二指腸液或膽汁檢查 糞便多次陰性者可用此法，以提高陽性檢出率。
⑶腸檢膠囊法讓受檢者 吞下裝有尼龍線的膠囊，線的游離端留于口外，膠囊溶解后，尼龍線松開伸展，3～4小時后到達十二指腸和空腸，滋養體粘附于尼龍線上，然后慢慢地拉出尼龍線，刮取附著物鏡檢。
2.免疫診斷
為輔助診斷，主要有酶聯免疫吸附試驗(ELISA)、間接熒光抗體試驗(IFA)和對流免疫電泳(CIE)等方法，其中ELISA簡單易行，檢出率高(92%～98.7%)等特點，適用于流行病學的調查。
流行
分布呈世界性，在前蘇聯特別嚴重，美國也接近于流行，發展中國家感染人數約為2.5億。我國分布也很廣泛，各地感染率0.48%～10%之間，兒童高于成人，夏秋季節發病率較高。
傳染源：為糞便內含有包囊的帶蟲者或患者。
傳播途徑：人飲用被包囊污染的食物或水而感染。因水源污染而引起賈第蟲病的流行，在國外尤其是旅游者屢有報導。包囊，在水中可存活4天，在含氯化消毒水(0.5%)中可活2～3天。在糞便中包囊的活力可維持10天以上；但在50℃或干燥環境中很易死亡。包囊在蠅在消化道內可存活24小時；在蟑螂消化道內經12天仍有活力。表明昆蟲在某些情況下可能成為傳播媒介。旅游者、男性同性戀者、胃切除病人、胃酸缺乏及免疫球蛋白缺陷病人易受感染，兒童患者多見。
防治原則
治療常用藥物有滅滴靈、丙硫咪唑、氯硝唑等。近年來報告吡喹酮60mg/kg連服2天也有效。徹底治愈病人、帶蟲者，注意飲食衛生，加強水源保護是預防本病的重要措施。旅游者的飲水應煮沸后飲用。
第四節 陰道毛滴蟲
陰道毛滴蟲(Trichomonas vaginalis Donne1837)是寄生在人體陰道及泌尿道的鞭毛蟲，主要引起滴蟲性 陰道炎 ，是以性傳播為主的一種傳染病，全球性分布，人群感染較普遍。
形態
本蟲生活史僅有滋養體期無包囊期。滋養體呈梨形或橢圓形，10～15μm寬，長可達30μm,無色透明，有折光性，具4根前鞭毛和1根后鞭毛,后鞭毛向后伸展與蟲體波動膜外緣相連，波動膜位于蟲體前1/2處，為蟲體作旋轉式運動的器官。胞核位于前端1/3處，為橢圓形泡狀核，核的上緣有5顆排列成杯狀的基體，由此發出鞭毛。軸柱纖細透明，縱貫蟲體，自后端伸出使蟲體呈梨形，因富于粘性，常可見附有上皮細胞或碎片等。胞質內有深染的顆粒，沿軸柱平行排列，現已證明為氫化酶體(hydrogenosome), 是該蟲特有的酶系。蟲體柔軟多變，活動力強(圖12-6)。
圖12-6 陰道毛滴蟲
生活史
陰道毛滴蟲生活史簡單，僅有滋養體期。蟲體以縱二分裂法繁殖，以吞噬和吞飲攝取食物。蟲體在外環境生活力較強，有一定抵御不良環境的能力。滋養體為本蟲的感染期，通過直接或間接接觸方式而傳染。主要寄生在女性陰道，以陰道后穹窿多見，也可在尿道內發現；男性感染者一般寄生于尿道、前列腺，也可在睪丸、附睪或包皮下寄生。
致病
陰道毛滴蟲的致病力隨蟲株及宿主生理狀態而變化。正常情況下，健康婦女的陰道環境，因乳酸桿菌的作用而保持酸性(pH在3.8～4.4之間)，可抑制蟲體或其它細菌生長繁殖，這稱為陰道的自凈作用。如果泌尿生殖系統功能失調，如妊娠、月經后使陰道內pH接近中性，有利于滴蟲和細菌生長。而滴蟲寄生陰道時，消耗糖原，妨礙乳酸桿菌的酵解作用，影響了乳酸的濃度，從而使陰道的pH轉變為中性或堿性，滴蟲得以大量繁殖，更促進繼發性細菌感染，加重炎癥反應。
大多數蟲株的致病力較低，許多婦女雖有陰道毛滴蟲感染，但無臨床癥狀或癥狀不明顯；另一些蟲株則可引起明顯的 陰道炎 ，患者陰道壁可見粘膜充血、水腫、上皮細胞變性脫落、白細胞浸潤等病變，輕者陰道粘膜無異常發現。病人主訴陰部搔癢，白帶增多。嚴重時外陰感到灼熱刺痛，性交痛，甚至影響工作或睡眠。陰檢時可見陰道分泌物增多，呈灰黃色，帶泡狀，伴有臭味，也有呈乳白色的液狀分泌物，當伴細菌感染時白帶呈膿液狀或粉紅狀。在滴蟲侵犯尿道時可有尿頻、尿急和尿痛癥狀，有時還可見血尿。男性感染者一般無癥狀而呈帶蟲狀態，可招致配偶的連續重復感染。有時也相引起尿道 前列腺炎 ，出現夜尿增多，局部壓痛。據報導，在呼吸道感染的新生呼吸道、眼結膜發現陰道毛滴蟲，可能是在通過產道時而獲得感染。有的學者認為陰道毛滴蟲能吞噬精子，分泌物阻礙精子存活，因此有可能引起不孕癥。也有認為子宮頸癌與陰道滴蟲感染有關。
診斷
以取自陰道后穹窿的分泌物、尿液沉淀物或前列腺液中查見滋養體為確診依據。常用的方法有：生理鹽水直接涂片法或涂片染色法(瑞氏或姬氏液染色)，鏡檢滋養體。也可用培養法，將分泌物加入肝浸液培養基內，37℃溫箱內孵育48小時后鏡檢，檢出率較高，可作為疑難病例的確診及療效評價的依據。
流行
陰道毛滴蟲呈世界性分布，感染率各地不同，以女性20～40歲年齡組感染率最高，平均感染率為28%。構成流行的原因與下列因素有關：
傳染源：為滴蟲性 陰道炎 患者和無癥狀帶蟲者或男性感染者。
傳染途徑：直接傳播，主要通過性交傳播。在性開放的國家里，男女雙方都可感染，娼妓感染率高；間接傳播，主要通過公共浴池、浴具、公用游泳衣褲、坐式廁所而感染，尤其在衛生設施差的單位，常通過浴廁引起流行。滋養體在外環境的抵抗力較大，粘附在廁所板上的滋養體可生存30分鐘，在潮濕的毛巾、衣褲中可存活23小時，40℃水中能活102小時，2～3℃水中可活65小時，普通肥皂水中活45～150分鐘，因而在忽視衛生，文明較差的社會中易相互傳染。
防治
發現無癥狀的帶蟲者及患者都應及時診治以減少和控制傳染源，尤其夫婦雙方必須同時用藥方能根治。常用的口服藥物為甲硝咪唑(滅滴靈，metronidazole)，局部可用滴維凈。陰道保持酸性環境效果較好，可用1：5000高猛酸鉀液沖洗陰道。改善公共設施，凈化公共浴廁，如改盆浴為淋浴，坐廁改為蹲廁，注意個人衛生與經期衛生等。
第五節 其它毛滴蟲
一、人毛滴蟲
人毛滴蟲[(Trichomonas hominis Daraine，1860]為寄生腸道的鞭毛蟲。多見于盲腸、結腸。生活史只有滋養體期，蟲體呈梨形，大小為7.7×5.3μm，形如陰道毛滴蟲，具前鞭毛3～5根，后鞭毛連接的波動膜較長，基染色桿的長度與蟲體長度相同，后鞭后向后部游離，胞核單個，位于前端，核內散在的染色質粒，胞質內含有食物泡和細菌。(圖12-7)。蟲體以縱二分裂法繁殖，靠鞭毛和波動膜運動,蟲體活躍，具有一定抵抗力，滋養體為感染期。本蟲世界性分布，以熱帶和亞熱帶較為常見。感染率各地不同,我國為0.2%～9.4%，以兒童較為常見。一般情況下無癥狀，主要引起腹瀉，近代研究表明該蟲對幼兒及兒童可單獨致病，而在成人多與病原菌協同致病或機體抵抗力降低而致病，可采用糞便涂片鏡檢滋養體或用人工培養基(Boeck及Drobhlav二氏培養基)分離蟲體。人的感染由于污染食物和水經口而入，也可經蠅類機械傳播。如腹瀉時可使用甲硝咪唑(滅滴靈)，中藥雷丸效果良好。
圖12-7 人毛滴蟲
二、口腔毛滴蟲
口腔毛滴蟲[Trichomonas tenax(Muller，1773)]為寄生口腔的梨形鞭毛蟲，僅有滋養體期，平均長度6.5～7.5μm，前鞭毛4根，后鞭毛無游離末端，波動膜稍長于陰道毛滴蟲，核單個，位于蟲體前部中央，含多量染色質粒，軸柱較纖細，沿蟲體末段伸出(圖12-8)。以縱二分裂 法繁殖，本蟲定居于牙垢及齲齒的蛀穴，為口腔共棲原蟲。據文獻資料認為與牙齦炎、牙周炎、單純齲齒、冠周炎等有關，曾有呼吸道感染及扁桃體陷窩內查見本蟲報告。實驗診斷可用牙齦刮拭物作生理鹽水涂片鏡檢或作培養。滋養體對外環境抵抗力較大，在室溫下可生存3～6天，借飛沫或污染的食物、餐具間接傳播。無需治療，平均注意口腔衛生，蟲體可被清除。
圖12-8 口腔毛滴蟲
三、脆弱雙核阿米巴
脆弱雙核阿米巴(Dientamoeba fragilis Jepps & Dobell，1918)為寄生盲腸、結腸的阿米巴型鞭毛蟲，迄今只發現無鞭毛的滋養體期，直徑為7～12μm，活體可見透明、活潑運動的偽足，通常細胞核為2個，核仁大，居中，核周無染色質粒，本蟲結構及抗原特性均符合鞭毛蟲的特征，故列入毛滴蟲科。
本蟲寄生于人體結腸粘膜的腺窩內，一般情況下不侵入組織，不引起癥狀，國內曾有報告可引起腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。