醫學檢驗分析前質量保證

   醫學檢驗分析的質量保證有前、中、后三個階段的控制過程,分析中和分析后的質量控制已被廣大檢驗工作者所重視,通過規范操作、設立室內質控品和室間質評來監控檢測的整個過程，使結果分析的準確性有了很大的提高,但分析前質量控制因具有相對不可控性,對檢測的結果影響大,在整個檢驗過程中就顯得非常重要。分析前的質量控制從臨床醫生申請檢驗開始,包括檢驗項目的申請,采集樣本前患者的準備,原始樣本的采集,樣本的運送,樣本到達實驗室后分析前的處理,至檢驗分析過程開始時結束。在整個實驗誤差中,分析前誤差約占70%,因此分析前質量保證,對減少實驗誤差,提高檢驗質量尤為重要［1］。

    1  檢驗項目的正確選擇

    檢驗項目選擇是否合理和必要,是檢驗信息是否有用的前提。隨著科技的進步和先進儀器的引進,對于各種疾病的檢測有不同的檢測項目和方法,對于臨床醫生來說,熟悉檢驗科的各種新的檢測方法和檢測項目就顯得很重要,根據患者病情,診斷和療效監控需要正確選擇檢查的項目,它是保證檢驗結果有效性的關鍵。檢驗項目的選擇應遵循安全性、有效性、時效性和經濟性。為達到以上目的,不但要求臨床醫生要主動及時了解檢驗科新開展的檢測項目，更要求檢驗科的工作人員要經常與臨床科室的醫生進行溝通，向臨床醫生提供實驗室開展檢驗項目的清單，并參加病房查房和會診,為臨床醫生提供及時的檢驗信息和合理的檢測項目。

    2  患者的準備

    檢驗前質量控制很大程度上在于患者的準備是否合理和正確，這與臨床醫生與患者的溝通是否充分，患者是否遵醫囑去執行有很大關系，在日常工作中，經常會有患者拿了檢驗申請單就來到檢驗科要求抽血，這樣的標本對檢測結果的影響就會很大，甚至會使醫生得出錯誤的診斷，這就要求各級醫務人員要有高度重視質量控制的思想，明白檢驗質量與疾病的診斷、治療及療效觀察的關系，影響檢測結果的主要因素有以下幾點。

    2.1  固定的因素  年齡、性別、民族和地域等。

    2.2  可變的因素  如患者的情緒、運動、生理節律變化等為內在因素;飲食、藥物的影響為外源性的因素。其他甚至如采取血標本時體位、止血帶綁扎的時間等都可能影響檢驗結果。

    2.2.1  飲食對檢驗結果的影響  一頓標準餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%，所以檢測血脂、蛋白質、酶類等生化項目時，應在3天禁食或者減少食用高脂、高蛋白、肉類、動物血等食物及含葉綠素、胡蘿卜素多的蔬菜；除急診患者或特殊情況下，一般主張禁食12h后空腹采血［2］，多數實驗尤其血液化學測定,采血前應禁食12h,否則血糖、血脂等結果會升高,或因脂肪食物被吸收后形成脂血造成光學干擾,影響生化檢測結果, 糞便隱血檢查還需要患者素食3天后采集標本。

    2.2.2  運動對結果的影響  運動會引起血液成分的改變,必須囑咐患者在安靜狀態或正常活動下采集標本。

    2.2.3  藥物對檢驗結果的影響  藥物一般通過直接參與檢測反應，激活或抑制檢測反應、顏色干擾等影響檢測結果。如維生素C 可影響基于氧化還原原理試驗的準確性。因此為了得到正確結果,最好事先停服某種藥物,臨床醫師在解釋結果時,必須考慮藥物的影響。

    3  標本的正確采集

    標本要正確采集，對采集者的培訓非常重要，具體內容要從影響因素、注意事項、采集方法等方面講解。

    標本采集時的注意事項：標本采集必須以保證質量為前提,應避免干擾因素,應注意采樣的最佳時間,即最具代表性的時間、檢出陽性率最高的時間、對診斷最有價值的時間來采集標本，注意采血體位對檢驗結果的影響, 靜脈采血，應取座位，使用止血帶的時間不得超過1min，穿刺成功立即松開止血帶，血液抽出后要沿管壁慢慢注入抗凝管或干燥管中，抗凝管顛倒5～6次，防止出現小凝塊，抗凝劑比例要適當，掌握真空采血的正確方法和順序,依BD公司的真空管為例,原則上按紅頭管、藍頭管、金黃色管、橘紅色管、綠頭管、紫頭管、灰頭管順序采血。有報道因采血時的一些不良習慣造成的標本溶血占溶血標本的62%［3］。采集血培養標本應嚴格無菌操作，標本采集后放置時間不要超過2h，采集標本時要檢查醫囑用藥情況。在抽完血后嚴格做好查對制度，采血試管上要寫清楚患者的科室、姓名、住院號、床號與申請單上一致，根據不同檢驗項目，將標本注入不同的試管中。要采取具代表性的標本,如大便檢查應取黏液、血液部分；痰液檢查應防止唾液混入；末梢血采取時防止組織液的混入；骨髓穿刺、腦脊液穿刺應防止外傷性血液的滲入；輸液的患者輸液完后至少1h后方可取血液標本送檢。尿液標本留取時，容器應清潔干凈，避免經血、白帶、精液和糞便等混入，標本應新鮮。

4  標本的正確傳送

    許多檢測項目對標本離體后的保存有特殊要求,如溫度、濕度、光照、時間等。采集標本后專人輸送，保證輸送的及時性,確保在規定時間內送達檢測實驗室。保證標本在傳送過程中的安全性,防止過度震蕩，防止標本容器的破損，防止標本被污染，防止標本及惟一性標志的丟失和混淆，防止標本對環境的污染，防止水分蒸發等，特別是對懷疑有高生物危險性的標本應按相關條例的要求輸送，嚴密包裝,防止傳染他人。

    5  標本的驗收及處理儲存

    檢驗科收到標本后應立即專人核對,內容主要包括：惟一性標志是否正確無誤，申請檢驗項目與標本是否相符，標本容器是否正確，是否溶血，抗凝血中有無凝塊，細菌培養的標本有無被污染，標本采集時間到接收時間之間的間隔等。對不合格的標本應及時退回并說明原因,處理的過程應有記錄。采用血清或血漿檢測時,對采集的血液標本應在規定時間內做進一步處理,對于不能馬上分析測定的標本,應按試驗要求將其置于合適溫度和環境下保存。

    分析前的質量保證不僅是技術問題,更多的是管理問題。分析前階段的質量保證工作因為有影響因素的復雜性、質量缺陷的隱蔽性、質量保證工作并非檢驗人員完全可以控制、責任難確定性等因素，使得做好這項工作并非易事，如何解決這一問題，筆者認為，首先提高認識是關鍵，檢驗人員特別是學科帶頭人必須把分析前階段的質量保證工作作為全面質量管理中一個重要環節來對待，定期與臨床科室聯系，聽取臨床科室的意見及業務上的要求，舉辦業務講座，提高廣大醫務工作者特別是護士的思想認識，完善規章制度，使醫療工作標準化、管理制度化、操作規范化。對影響檢驗質量的各種因素做出全面分析，找出薄弱環節，及時改進，達到預防和控制檢驗誤差的目的。建立醫療質量反饋信息系統，收集信息，及時發現問題，分析原因并加以解決，同時可以評估質量控制效果，完善管理內容，調整管理對策，為臨床醫生提供即時、準確和可靠的檢測結果。

【參考文獻】
  1 呂玨.淺談醫學檢驗前質量保證.臨床檢驗雜志,2007,25(6):428.

2 蔣秉坤.臨床生物化學及生物化學檢驗.北京:人民衛生出版社，1996,5.

3 趙琪林，李文楷，丁波，等.375份不合格血標本分析.川北醫學院學報，2005，20（2）：202.