肉瘤占顱內腫瘤的0.1%~0.2%，最常見的為膠質肉瘤，其次是惡性纖維組織細胞瘤和未分化肉瘤。顱內原發性平滑肌肉瘤極為罕見，目前國內外報道共29例，國內僅見3例。本文報道1例原發性顱內平滑肌肉瘤，結合文獻分析其臨床及病理特征。
1. 資料與方法
1.1 病例資料
男，15歲，因無明顯誘因出現頭昏、頭痛1年、右眼視物模糊及嘔吐1個月入院。外院MRI檢查示：右側顳葉占位，考慮膠質瘤可能。體格檢查：神志清楚；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動自如，左眼視力0.8，右眼視力0.6；四肢肌力及肌張力無異常，病理征未引出。人類免疫缺陷病毒抗體檢測陰性。頭顱MRI平掃及增強示：右側顳葉見一約5.0 cm×6.1 cm的類圓形團塊狀混雜異常信號影，其內見點片狀短T1信號影，周圍見片狀水腫區；增強掃描病灶呈明顯不均勻強化，右側腦室受壓，中線結構左移，腦干及小腦未見異常（圖1）。術中見腫瘤組織位于右顳葉中回，已侵及腦皮質，質較韌，暗紅色，血供極其豐富，與周圍腦組織有假邊界，局部腦組織水腫，沿腫瘤中心向四周逐塊切除瘤體。
圖1 顱內平滑肌肉瘤術前MRIa. MRI平掃示右側顳葉見一約6.1 cm×5.1 cm的類圓形團塊狀混雜異常信號影，其內見點片狀短T1信號影，周圍見帶狀水腫區；b. 增強后，病灶呈明顯不均勻強化
1.2 病理檢查方法
標本經4%中性甲醛固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision法。所選一抗平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、波形蛋白（vimentin，Vim）、CD99、鈣結合蛋白、鈣調理蛋白、P53、神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、Olig-2、上皮細胞膜抗原（epithelialmembrane antigen，EMA）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、白細胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）、巢蛋白、結蛋白、CD34、胎盤堿性磷酸酶（placental alkaline phosphatase，PLAP） 、S-100、bcl-2、突觸素（Synaptophysin，Syn）、CD56、Ki-67 和二抗分別購自福州邁新公司和北京中杉金橋公司。EB病毒編碼小RNA（EBER）試劑盒購自北京中杉金橋公司。所以操作步驟按照試劑盒說明書進行。
2. 結果
2.1 大體標本
肉眼觀呈灰白灰褐色，大小8.0 cm×7.0 cm×3.0 cm，切面灰白灰褐色，部分區域呈膠凍樣。
2.2 組織形態學
低倍鏡下腫瘤細胞浸潤性生長，侵及周圍腦組織，血管豐富，局部可見鈣化灶；腫瘤有兩種區域構成，一種是梭形細胞交錯分布，核呈雪茄或桿狀，胞漿豐富，嗜伊紅，細胞有一定異型性；另一種為上皮樣細胞，細胞類圓形或多角形，胞漿較空，異型性明顯，核分裂像較多（5~10個/10HPF），可見灶性壞死。見圖2。
圖2 顱內平滑肌肉瘤組織形態學表現a. 腫瘤細胞浸潤性生長，可見局灶鈣化（HE，×100）；b. 腫瘤細胞異型性明顯，見灶性壞死（HE，×200）；c. 梭形細胞呈流水樣排列，核卵圓形，兩端鈍圓（HE，×400）；d. 上皮樣腫瘤細胞區域，異型性明顯，核分裂象多見（HE，×400）
2.3 免疫表型
SMA（圖3b）、Vim（圖3a）、CD99、鈣結合蛋白（圖3c）表達呈彌漫強陽性；鈣調理蛋白（圖3d）、P53（圖3e）、NSE 灶性陽性；GFAP、Olig-2、EMA、CK、LCA、巢蛋白、結蛋白、CD34、PLAP、S-100、bcl-2、Syn及CD56均為陰性。Ki-67≥30%。
圖3 顱內平滑肌肉瘤免疫組織化學染色（EnVision法，×200）a. 腫瘤細胞波形蛋白表達呈彌漫強陽性；b. 腫瘤細胞平滑肌肌動蛋白表達呈彌漫陽性；c. 腫瘤細胞鈣結合蛋白表達呈彌漫強陽性；d. 腫瘤細胞鈣調理蛋白表達呈局灶陽性；e. 腫瘤細胞P53表達呈部分陽性；f. 腫瘤細胞Ki-67標記指數約為30%
2.4 分子病理學檢測
EBER原位雜交檢測陰性。
2.5 病理診斷
右側顳葉平滑肌肉瘤（WHO Ⅲ 級）。
3. 討論
3.1 臨床特點
顱內平滑肌肉瘤極為罕見，可發生于任何年齡，男女發病無明顯差異。腫瘤多位于幕上，也可發生于小腦及脊髓，癥狀和體征因腫瘤發生部位不同而異，可出現意識模糊、記憶力喪失、偏癱、癲癇等。本文病例出現頭昏、頭痛及右眼視物模糊。頭顱MRI常顯示不規則異常信號影，增強掃描后不均勻強化，部分可見囊性變。腫瘤組織大部分起源于硬膜，但鞍旁及硬膜外間隙也可受累，累及腦實質者少見。大多數病例與腦膜相關，故推測腫瘤可能起源于脈管系統的血管周細胞或是腦膜的多潛能間充質干細胞。
顱外平滑肌肉瘤一般認為與慢性炎癥或血腫有關，或有明確射線接觸史，而顱內平滑肌肉瘤病因尚未明確。文獻報道29例中，有8例HIV陽性，同時7例EB檢測也是陽性，還有1例腎臟移植，故有學者認為顱內原發性平滑肌肉瘤可能與病人免疫受損及EB病毒感染密切相關。還有2例發生于神經纖維瘤病和畸胎瘤術后，說明遺傳因素也可能有關。本文病人為免疫正常的青少年，未患其他疾病，EB病毒及HIV檢測均陰性，家族也無明確遺傳病史。
3.2 病理特點
同軟組織平滑肌肉瘤，梭形細胞束狀交織排列，偶爾有柵欄狀或血管外周細胞瘤樣結構，細胞豐富，緊密排列，也可有纖維化和粘液變，較大的腫瘤內常見玻璃樣變及凝固性壞死區。腫瘤細胞核長形，兩端鈍，可有切跡或成分葉狀，核深染，多形性，核分裂像易見；胞質明顯嗜酸或淡染，常見胞質空泡。部分區域可見上皮樣細胞，異型性明顯。
3.3 鑒別診斷
顱內原發性平滑肌肉瘤需與以下疾病鑒別：
①膠質肉瘤，具有膠質和間葉組織雙向分化的惡性腫瘤，膠質成分本質是間變的星形細胞，多數情況下顯示膠質母細胞瘤的典型特征，肉瘤區域常表現為纖維肉瘤的形式，具有一些致密的束狀的長梭形細胞，偶爾也可表現為惡性纖維組織細胞瘤樣。
②惡性血管周細胞瘤，常與硬腦膜相連，發生于腦實質內的比較少見，鏡下密集的細胞大小一致，無特定排列方式，漿少，界限不清，豐富的網狀纖維圍繞每個細胞，腫瘤含有大量裂隙狀血管，薄壁分支血管腔隙呈“鹿角狀”，33%~100%的病例CD34陽性；而平滑肌肉瘤鹿角狀血管不明顯，CD34染色陰性，可以鑒別。
③顱內轉移性平滑肌肉瘤，診斷原發性首先要排除其他器官的平滑肌肉瘤顱內轉移，詳細了解臨床病史可資鑒別。
④惡性腦膜瘤，起源于蛛網膜上皮，常可見一些肉瘤化區域，形態似平滑肌肉瘤，但常常表達上皮標記EMA、CK，同時Vim、claudin-1也會表達。
⑤膠質母細胞瘤，主要累及成人，好發于大腦半球，腫瘤有膠質背景，明顯的微血管增生或壞死，免疫組化通常GFAP、巢蛋白陽性，此例腫瘤背景及免疫標記均不相符。
⑥纖維肉瘤，是起源于成纖維細胞的惡性腫瘤，腫瘤細胞排列成“魚骨樣”，細胞密度高，核分裂象活躍，壞死常見，通常彌漫表達Vim、SMA陽性的腫瘤細胞非常少，同時網纖染色陽性。結合形態學及免疫標記鑒別，本病例更符合顱內平滑肌肉瘤的診斷。
3.4 治療及預后
目前手術切除、放療、化療是顱內原發性平滑肌肉瘤的主要治療手段，但是預后比較差。經隨訪，大部分病人生存期為半年到2年，有1例經過放療的病人存活8年。