雙LVIS支架輔助治療頸內動脈微小寬頸破裂動脈瘤病例分析
1.病例資料
44歲女性，因突發劇烈頭痛伴嘔吐20 h入院。入院體格檢查：神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，直接、間接對光反應靈敏；頸抵抗（+），合胸三橫指；Hunt-Hess分級Ⅲ級。顱內動脈CTA檢查未見動脈瘤樣擴張及血管畸形等異常征象。DSA檢查示右側頸內動脈-后交通動脈段動脈瘤，大小約1.5 mm×1.0 mm，形狀不規則，動脈瘤頸部寬，瘤頸2.0mm，系絕對寬頸微小動脈瘤。
術前頓服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，全麻及全身肝素化下行血管內栓塞治療。泥鰍導絲引導下將6F導引管置入到右側頸內動脈起始段內，微導管塑形后成功置入到動脈瘤腔內，首先選用一枚1.5 mm×2mm電解可脫性彈簧圈成功置入到瘤腔內，將一枚LVIS支架（4.5 mm*15 mm）經支架導管順利送達動脈瘤處并順利釋放覆蓋動脈瘤頸部，彈簧圈均順利解脫，再次填入1.0 mm*2.0mm 彈簧圈，動脈瘤達到近全填塞，再次將一枚LVIS 支架（4.5mm*15mm）經支架導管順利送達動脈瘤處并順利利釋放覆蓋動脈瘤頸部，造影顯示瘤腔內無明顯造影劑顯影，載瘤動脈通暢。
術后常規給予預防腦血管痙攣藥物治療。出院時，神志清楚，腦膜刺激征（-），四肢肌力及肌張力正常。術后6個月復查顱腦DSA示原動脈瘤呈栓塞術后改變，載瘤動脈內支架穩定，顱內動脈瘤內彈簧圈穩定性良好，瘤體根部未見復發以及殘余。
2.討論
本文病例動脈瘤大小約1.5 mm×1.0 mm，形態不規則，瘤頸2.0 mm，系絕對寬頸微小動脈瘤。雙枚LVIS支架相比于pipeline血流導向裝置，導流作用更好。考慮本文病例的動脈瘤為絕對寬頸微小動脈瘤，為增加動脈瘤栓塞率，增加金屬覆蓋率，同時確保完全治愈，防止復發，決定應用2枚LVIS支架輔助彈簧圈栓塞。我們應用2枚LVIS支架重疊釋放的方案體會：
①兩枚LVIS支架重疊釋放，明顯增加金屬覆蓋率，有效防止彈簧圈脫入載瘤動脈，達到動脈瘤完全治愈的目的；
②栓塞過程中，先通過微導管輸送彈簧圈至動脈瘤瘤腔，由于LVIS支架網眼較小，第一枚LVIS支架與微導管平行釋放，再行第二枚彈簧圈填塞，填塞結束后，為確保彈簧圈穩定，避免脫入載瘤動脈，放置第二枚LVIS支架，達到增加金屬覆蓋率的目的，大大的減少了彈簧圈脫出的可能性，與此同時，通過支架的“推拉”技術，增加了瘤頸部的支撐，栓塞過程步驟明確，目的明確，效果良好；
③LVIS支架為編織型密網支架，支架兩端各有2 mm的無效長度，考慮到支架存在回縮情況，確保支架兩端超過瘤頸5 mm的安全長度，關鍵在于術前對載瘤動脈、瘤頸的準確測量，本文病例應用兩枚大小完全一樣的LVIS支架（4.5 mm*15 mm）重疊釋放，術中第二枚支架打開良好，未出現支架展開不良事件；
④由于LVIS支架網眼較小，微導管穿越困難，故采用支架與導管平行釋放技術，動脈瘤體較小，微導管位置十分重要，可于術中根據填塞情況做調整；⑤彈簧圈的選擇同樣重要，3D成籃為首選，選擇適當大小的彈簧圈，釋放后完全合貼動脈瘤內壁，配合LVIS支架良好的血流導向作用，促進瘤腔內血栓形成，更有利于動脈瘤的致密栓塞，達到完全治愈的目的。
但仍有值得商榷的問題存在：
①術前必須確保全身肝素化，LVIS支架同樣會有潛在致栓性，因此，在應用雙枚LVIS支架時，更應該注意這個問題，術前嚴格服用抗血小板藥物，術中全身肝素化，術后及時服用抗血小板藥物。LVIS支架的金屬覆蓋率高，血流導向作用較好，可改變動脈瘤腔內血流速度，促進動脈瘤腔內血栓的形成，達到動脈瘤的完全治愈；同時，我們認為，首枚LVIS支架釋放完畢，第二枚支架釋放時適當的推拉支架，兩枚支架的間隙相互嵌合，間隙較小，血流阻力作用相對減小，減少了血栓事件發生的可能性，再者，由于兩枚LVIS支架重疊釋放，金屬覆蓋率的提高，支架在血管內的內皮化作用明顯，更加有助于動脈瘤處載瘤動脈的微重塑。
②LVIS支架為密網式支架，在支架血管彎曲處易出現支架打開不良等事件，以頸內動脈虹吸段多見，因此，我們認為，在血管彎曲處，盡量避免使用2枚LVIS支架重疊釋放的手術方案，盡量應用單枚支架的“推拉”技術，必要時使用支撐導管，來增加金屬覆蓋率。
③對于支架的選擇問題，我們認為，應用雙LVIS支架時，難點在于第二枚支架的選擇，考慮到LVIS支架自身的可壓縮性，以及在釋放支架時可應用“推拉”釋放技術，可首先選用與第一枚同樣大小的支架，若展開良好，則應用此支架；若出現第二枚支架展開不良等問題，可及時收回，換取型號較小的支架。最終目的在于確保支架展開良好，增加金屬覆蓋率，減少彈簧圈逃逸的可能性。
④應用Enterprise支架與LVIS支架重疊，輔助栓塞頸內動脈血泡樣動脈瘤，效果良好，我們考慮可根據載瘤動脈彎曲程度，可視情況聯合應用Enterprise支架與LVIS支架。