可植入鞘內藥物輸注系統（implanted intrathecal drug delivery system,IDDS）已廣泛用于癌痛、非癌痛和肌痙攣的治療。隨著病人應用IDDS時間的延長，與鞘內給藥相關的不良反應也日益增多，目前鞘內鎮痛藥物輸注越來越多用于控制非癌性疼痛，由于病人生存周期長，故植入式鞘內泵電池壽命問題越來越值得大家關注，然而國內外因電池耗竭而需要更換新泵的報道很少本研究在臨床上遇到1例鞘內長期輸注低劑量嗎啡，因電池耗竭更換新系統后出現嗎啡戒斷的病例，經治療后痊愈，現報告如下。

1.病例報告

任某，男，58歲，因“硫化氫、一氧化碳、氨氣、甲烷混合氣體中毒后全身疼痛19年”，于2007年5月在我科植入IDDS（Medtronic8627L-18），術后長期鞘內嗎啡輸注治療，日用量自0.1mg漸增至0.3mg，后因疼痛緩解明顯又漸減至0.18mg維持治療。2014年10月，病人IDDS電池耗竭報警，于2014年10月16日在局麻下行“IDDS置換術”，術中保留鞘內導管，更換二代IDDS（Medtronic 8637-40），嗎啡濃度及輸注參數未變（嗎啡2mg·ml-1，0.18mg·d-1）。2014年10月26日，病人突發疼痛加重并伴上身灼熱感、出汗、低熱（37.1～37.4℃）、下肢不自主抖動和雙足底蟻行感，查體未見神經系統陽性體征，白細胞計數正常，診斷“嗎啡戒斷狀態”。

經Medtronic8840程控儀檢測，IDDS工作正常。2014年10月27日，經IDDS“急救孔”回抽清亮腦脊液3ml送檢，同時注射造影劑（歐乃派克）3ml行導管造影，見導管接口處及鞘內段顯影清楚，未見造影劑外漏或缺如（見圖1）。

造影后，設置“清空”導管（泵內導管容積0.196ml，泵外導管容積0.199ml），時間30min，維持0.18mg·d-1持續輸注不變。2h后，病人戒斷癥狀消失。抽取的腦脊液標本送腦脊液常規、生化和細菌培養。2014年10月28日下午，病人再次出現嗎啡戒斷癥狀。此時獲知10月16日置換IDDS時，在配制嗎啡過程中，擬鹽酸嗎啡注射液8支（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，共計8ml，80mg）+滅菌注射用水32ml=40ml，但不慎多抽取滅菌注射用水2ml，灌注量仍為40ml，考慮戒斷癥狀系嗎啡濃度偏低所致，遂重新IDDS再灌注，恢復嗎啡濃度2mg·ml-1并將日輸注量增至0.2mg·d-1，同時給予simpleBolus0.05mg。10日后，病人戒斷癥狀逐漸消失，先前送檢的腦脊液檢查結果回報無異常，病人順利出院。

2.討論

嗎啡戒斷的產生主要與阿片受體廢用性增敏有關。阿片受體長期阻斷后，出現廢用性增敏，導致停藥期間阿片受體敏感性過高，出現戒斷癥狀甚至痛覺過敏。阿片類藥物停藥5～6h后即可出現戒斷癥狀，表現為頭痛、全身寒顫、發冷、打哈欠、流涕、抑郁、恐懼和肢體抖動等。鞘內應用嗎啡停藥后，可出現低熱、疼痛加重、惡心、嘔吐、共濟失調和嗅覺改變等。

IDDS出現嗎啡戒斷癥狀的原因包括：①導管相關：導管打折、脫落、破裂、完全或不全堵塞、移位、前端肉芽腫形成等；②泵相關：電池耗竭或泵內組件故障致藥物輸注停止；③藥物相關：藥品質量、再灌注藥物濃度改變等；④手術相關：泵囊積液、感染、腦脊液漏、出血等。

本例病人經8840程控儀檢查，未見組件故障；經導管造影和腦脊液檢查，未見導管堵塞和泄露；查體未見泵囊積液等手術因素，故考慮藥物因素可能性大。如前所述，術者在配制嗎啡時不慎多抽取了滅菌注射用水2ml，此時IDDS初始灌注的嗎啡濃度已非原濃度2mg·ml-1，而是1.9mg/ml（80/42=1.9），嗎啡日輸注仍維持0.18ml·d-1不變，則嗎啡用量日減少0.01mg，術后10天共計減少0.1mg。對低嗎啡用量（<1mg·d-1）病人，減少0.1mg（原日用量的56%）足以出現嗎啡戒斷癥狀。

病人10月27日經“急救孔”回抽腦脊液并造影檢查后，泵外導管（0.199ml）充滿造影劑，無嗎啡，而泵內導管（0.196ml）充滿嗎啡，劑量為1.9×0.196=0.37mg，故清空導管時以30min時間鞘內泵注了嗎啡0.37mg，因此病人戒斷癥狀消失。考慮到病人日常嗎啡日用量只有0.18mg，鞘內驟然泵入嗎啡0.37mg存在較大安全隱患。

該例病人給我們的警示是：①對低嗎啡用量（<1mg·d-1）病人，泵內嗎啡濃度一定要準確，過高則超出病人日需要量，可能導致嗜睡、呼吸抑制等嚴重后果；過低，則可能嗎啡劑量不足而引發戒斷癥狀；②在進行導管操作（造影、抽取腦脊液等）后或泵內藥物濃度改變，要注意泵內導管和泵外導管內容物的不同，注意精準橋接；③低劑量長期鞘內應用嗎啡者，從嗎啡用量減少至出現戒斷癥狀，可能耗時較長，再灌注后建議至少隨訪2周。