1.病例報告
患者女，27歲。因右上后牙咬合疼痛不適數日前來就診，5年前曾于外院行牙髓治療。檢查：16牙合面大面積齲損、髓腔暴露，探（－），叩（+），不松動，16、17頰側黏膜見竇道（圖1）；17殘冠，髓腔暴露，根管口可見牙膠樣充填物，叩（－），不松動，16、17臨床牙冠短。
X線片示：16冠部低密度影深達髓腔，根管內未見充填物影像，根尖周稀疏區，近中頰側隱約可見兩根管影像；17根管內充填物影像達根尖，根尖周未見明顯異常（圖2）。診斷：16慢性根尖周炎；17牙髓治療后。
治療計劃：16根管治療后冠修復；17充填后觀察，酌情根管再治療，擇期冠修復。處理：16局麻下開髓，#10K銼探查并疏通根管，未發現MB2；顯微鏡下ET20去除鈣化物，DG16探查發現MB2根管口。疏通根管，冠方預敞，測量工作長度，MB、MB2均為17mm，DB18mm、P19mm。Mtwo機用鎳鈦器械（VDW，德國）根管預備，52.5g/LNaCLO+170g/LEDTA溶液交替沖洗，超聲蕩洗，20g/L氯己定溶液終末沖洗，Ca（OH）2封藥。兩周后復診，頰側竇道基本閉合，去除暫封物及根管內Ca（OH）2，超聲蕩洗，紙尖吸干，AH－Plus+熱牙膠垂直加壓根充，玻璃離子充填，調牙合（圖3）。
17清理髓腔并備洞，玻璃離子充填，調牙合。3個月后復查，16、17暫封物完好，叩（－），無咬合不適，不松動，頰側竇道閉合（圖4）。
X線片示：16根尖周稀疏區較初診時有愈合傾向（圖5），17未見明顯異常。醫囑16、17擇期修復治療，定期復查。
2.討論
在臨床中遺漏根管是根管治療失敗的主要原因之一。因此在治療時，應仔細探查確定根管數目。上頜第一磨牙MB2的發生率較高，在臨床中因醫生的技術水平及設備所限經常出現遺漏現象。關于上頜第一磨牙MB2的定位，目前普遍的觀點是：MB2根管口多位于MB－P連線的近中舌側，且在以MB為中心，MB－P為一邊，向近中做角度為（22.21±10.35）°的扇形范圍內，或是由DB根管口向MB－P連線引一條垂線，兩線的交點即為MB2根管口的位置區域（圖6）。
本病例在探查MB2根管口時，發現其位置與上述規律不相符。MB2的開口較常規位置更偏近中偏頰側，在該病例中，治療初始借助根管顯微鏡按照上述規律探查MB2，在可能存在MB2的范圍內均未發現其根管跡象，但術前X線片提示我們該病例存在MB2，術者根據髓底、鈣化物及正常牙本質壁顏色的差別，借助超聲設備去除鈣化物，最終確定MB2根管口的位置。該病例中MB2的位置較常規更偏近中偏頰側，同時∠α為52°，遠大于李健等報道的最大值32.56°（圖6）。MB根管因受到齲損、修復體等長期刺激后，導致MB2根管口縮小或完全被鈣化，從而增加其定位的困難。
根管顯微鏡因具有良好的光源和足夠大的放大倍數，能區分髓底牙本質在顏色和質地方面的細微變化。配合不同型號的超聲工作尖，可準確去除髓腔及連接各根管口間窄溝內的鈣化物，從而提高MB2的定位率。
近年來，錐形束CT（corn beam computed tomography，CBCT）在牙髓治療中的應用越來越廣泛。Nur等的研究表明，CBCT在上頜第一磨牙MB2檢測中具有較高的價值。CBCT的三維顯像可以較為清晰的展現MB2根管系統，利于尋找和定位MB2。因此，對于疑難病例術者可先行CBCT確定根管的數目及根管口的位置后，再于口腔科手術顯微鏡下有目的和方向的探尋根管口。
結合本病例，術者在常規可能出現MB2的范圍內未發現MB2時，可以在征得患者同意后，借助CBCT確定MB2根管口的位置后結合根管顯微鏡和超聲設備進一步探尋，從而提高探尋的準確性，同時也降低盲目操作的風險。該病例提示，在臨床中我們應該充分利用現有的設備與技術條件，不斷提高治療成功率。