【一般資料】
女性，69歲，農民
【主訴】
主因右側肢體活動障礙6年加重1天入院
【現病史】
患者緣于入院前6年因腦梗死遺留右側肢體活動障礙，入院前1天無明顯誘因出現右側肢體活動障礙癥狀較前加重，上肢不能持物，下肢不能負重行走，左側肢體無明顯活動障礙，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐癥狀，無耳鳴、無意識障礙、無咳嗽、咳痰癥狀，在家未經特殊處理，急來我院，門診查頭顱CT示:左基底節區及放射冠軟化灶腦萎縮;心電圖示:竇性心律心律58次/份心肌缺血;為行治療|]診以“腦梗死”收入我科，患者自發病以來，精神可，飲食可，睡眠佳，二便正常，無大汗、無胸悶胸痛、無腹痛腹脹、無寒顫高熱等癥狀。
【既往史】
既往高血壓病史20年，最高血壓180/100mnHg，間斷口]服苯磺酸左旋氨氯地平片、馬來酸依那普利片控制血壓，血壓控制情況不詳;2型糖尿病病史7年，皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制情況不詳，否認冠心病病史;否認肝炎、結核及其他傳染病病史，無外傷手術及輸血史及藥物過敏史，按時預防接種，系統回顧無特殊。
【查體】
T:36.5℃，P:58次/分，R:20次/分，BP:168/100mmHg。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，兩肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性噦音及哮鳴音，心界不大，心律58次/分，節律規整，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。專科查體:神志清楚，查體合作，言語流利。五官端正，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。口角無歪斜，伸舌居中，飲水無嗆咳。右上肢肌力0級，右下肢肢體肌力II級，四肢肌張力正常。雙側生理反射正常存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭顱CT示:左基底節區及放射冠軟化灶腦萎縮
【初步診斷】
1.腦梗死;2.高血壓3級;3.腦萎縮;4.2型糖尿病。
【鑒別診斷】
腦出血:本病有時頗似小量腦出血的臨床表現，但活動中起病、病情進展快、高血壓史常提示腦出血，CT檢查可以確診。
【診治經過】
1..給予內科二級護理;2.低脂低鹽飲食;3.治療方案:給予辛伐他汀調血脂、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，并以舒血寧注射液活血化瘀，胞磷膽堿鈉注射液營養腦細胞，脈絡寧注射液改善微循環，奧扎格雷鈉注射液抗血小板聚集及對癥治療;
【診斷結果】
1.腦梗死;2.高血壓3級;3.腦萎縮;4.2型糖尿病。
【分析總結】
根據患者癥狀、體征及輔助檢查診斷明確，患者發病時間短，CT顯影尚不充分，仍有可能為進展型腦梗死，甚至出現心絞痛、心肌梗死、繼發性腦出血、心腦肺血管意外、嚴重者可危及生命，預后-般情況可。
病例來源：愛愛醫