患者，女，28歲。因右乳疼痛性腫塊7月余，在清創引流術后4個月入院根治。該患者人院診斷為右乳肉芽腫性乳腺炎，在氣管插管全麻下行右乳區段切除術與右乳頭成型術。術前血壓120/180 mmHg，心率76次/min，呼吸14次/min,,心電圖正常，血紅蛋白96 g/L，無并存內科疾病。
患者全麻誘導采用咪達唑侖10 mg與舒芬太尼20μg靜脈注射，入睡后用順阿曲庫銨20 mg行氣管插管術。麻醉維持采用右美托咪定0.2 mg與瑞芬太尼2.0 mg，以生理鹽水稀釋至50 ml泵注，10 ml/h。期間間斷注射順阿曲庫銨10 mg，共3次。麻醉中未輸注異丙酚，也未吸入七氟醚，導致鎮靜/鎮痛藥代謝耗竭，而肌松藥又強勢制動，掩蓋了微弱的非麻醉藥右美的作用，使患者術中覺醒，她難以抵擋切割之痛苦，更是有苦說不出來。
泵注完右美和瑞芬太尼后，手術進行到3～4 h時，麻醉科醫生發現患者睜眼流淚3次，心率>130次/min，血壓>120/80 mmHg。據患者回憶：手術中在大約上午11～12點時，即感到“刀割樣”劇痛。她說“我疼得出汗，但喊不出來!”聽主刀醫生說“這個手術很復雜!”，“后來又聽見臺上醫生們在談論一些生活瑣事”。術終拔除氣管插管后，患者抱住手術醫生大哭!術后隨訪患者，讓她把術中的經歷和痛苦、委屈和意見全部傾訴出來。經過大家的心理疏導和道歉，患者情緒穩定。
經驗教訓
術中知曉（intraoperative awareness）是罕見而嚴重的麻醉并發癥，成人發生率為0.1%一0.2%。為此美國麻醉醫師協會（ASA）和中華醫學會麻醉學分會都專門制定《預防術中知曉臨床實踐指南》。術中知曉分5級，本例屬于第5級，即感知麻痹和疼痛，有束縛感但不能說話。
此例是肌松藥順阿曲庫銨掩蓋了術中僅用右美與瑞芬太尼而未用麻醉藥導致的麻醉過淺。本例術中知曉所幸未出現術后應激紊亂、失眠和噩夢等不良反應，也未涉及醫患關系、醫療糾紛、精神賠償及上告法庭的問題。
通過本例術中知曉得到的教訓是：（1）麻醉科醫生要正確使用鎮靜/鎮痛藥和全麻藥，做到精準麻醉；鎮靜鎮痛藥物要與全身麻醉藥合理搭配，右美雖有鎮靜/鎮痛作用，但不能當全麻藥使用；（2）一般靜脈全麻較靜脈與吸人復合全麻容易發生術中知曉，術中應加強麻醉深度監測，應用腦電雙頻指數（BIS）時，如BIS<60一般不會發生術中知曉；（3）術中應加強血壓、心率、心電圖、呼氣末CO2及呼氣末麻醉氣體濃度等監測項目，從血壓、心率的異常升高能推測術中鎮痛不全或術中知曉；（4）一旦發生術中知曉，應在第一時間趕赴病房進行心理疏導，對性格較內向的患者更要很好地開導和安慰。