1 臨床資料
患者女，18 歲，全身出現紅斑鱗屑 10 年，加重 6 個月。患者 10 年前右側眼角外傷后局部出現紅斑， 表面細屑，隨后頭部出現紅斑，伴大量脫屑。不久， 皮損波及軀干和四肢，遂到當地中醫院就診，給予中 藥口服及外用( 具體不詳) ，治療 1 個月左右，皮損 稍好轉，但肝功轉氨酶升高，經對癥保肝治療后其肝 功恢復正常。此后患者一直外用卡泊三醇軟膏">卡泊三醇軟膏、他 卡西醇軟膏以及激素類藥膏，皮損有所改善，但從未 完全清除。5 年前為求進一步治療就診于本科，診 斷為斑塊型銀屑病，給予口服阿維 A 膠囊( 征得患 者家長同意) 配合光療及外用卡泊三醇倍他米松軟 膏和保濕劑治療，有效果，但未完全清除，病情反復， 尤其感冒后加重。6 個月前無明顯誘因患者紅斑鱗 屑增多，連成片，再次就診于本科。患者無不良嗜 好，否認家族中銀屑病病史，身高 164 cm，體重 94 kg。皮膚科情況: 軀干、四肢見大片紅斑，浸潤明顯， 上覆銀白色鱗屑。指甲無改變，不伴隨關節癥狀， PASI: 23，BSA: 70，DLQI: 18。輔助檢查: 血常規、尿 常規、肝腎功能均正常，T-SPOT. TB 陰性，乙肝五項 除 HBsAb 陽性外，其余均陰性，丙肝陰性，否認腫瘤 病史。胸部 CT 未見明顯異常。診斷: 重度斑塊型 銀屑病。鑒于患者病史長達 10 年，用中藥、阿維 A、 光療或不耐受或效果不好; 加上患者擔心環孢素及 甲氨蝶呤的副作用，要求應用生物制劑。首先給予 烏司奴單抗( Ustekinumab) 治療。第 0 周皮下注射 45 mg，半月后鱗屑稍變薄，浸潤程度減輕。第 4 周 再次注射 45 mg，2 周后，皮損面積擴大，擴展至頸部 和面部( 圖 1) ，此時患者體重為 104 kg。觀察 2 個 月，皮損無改善，遂換用司庫奇尤單抗( Secukinumab) 治療。分別在第 0、1、2、3、4 周皮下注射 300 mg，以后每 4 周皮下注射 300 mg。治療 1 周后，皮 損變薄，1 個月后皮損基本清除，僅遺留色素沉著斑 ( 圖 2) 。復查: PASI: 0，BSA: 0，DLQI: 1，其他常規檢 查未見異常，目前仍在治療隨訪中。
2 討論
銀屑病為慢性、炎癥性、復發性、系統性疾病，嚴 重影響患者身心健康，根據皮損面積和皮損嚴重程 度分為輕、中、重度，BSA ＜ 3 為輕度銀屑病; BSA 3 ～ 10 為中度銀屑病，BSA ＞10，或 PASI ＞10，或 DLQI ＞10系重度銀屑病，中重度銀屑病需要系統治療或光療 或生物制劑治療。由于患者病史長，在患病的 5 年 后( 13 歲) 給予阿維 A 口服［1］( 此時患者身高 160 cm) ，有效果，但不能達到完全清除，中藥、光療均未 取得良好效果，因而選用生物制劑治療。烏司奴單 抗和司庫奇尤單抗治療重度斑塊性銀屑病國外多有 報道［2-3］。為了注射方便，首先選用烏司奴單抗，治 療 3 個半月效果不理想，遂更換為司庫奇尤單抗。 司庫奇尤單抗是全人源單克隆抗體，主要作用 于 IL-17A［4］，高效靶向抑制 IL-23 /Th17 通路，現已 證實該通路在銀屑病的發病過程中起主要作用［5］。 本例屬于重度難治性斑塊性銀屑病，應用司庫奇尤 單抗取得了滿意效果。 該患者對烏司奴單抗反應較差，改用司庫奇尤 單抗治療 1 個月后取得顯著療效。分析其原因可能 是烏司奴單抗的劑量不足。烏司奴單抗的用量與體 重有關，體重≤100 kg 的患者用量為 45 mg /次; 體 重 ＞ 100 kg 的患者為 90 mg /次［6］。本例患者最初 體重 94 kg，后增至 104 kg，給予 45 mg /次劑量可能 偏小，增加劑量擔心副作用和費用，而司庫奇尤單抗 用法不考慮體重因素，且清除銀屑病皮損的效果優 于烏司奴單抗［7-8］，從本例中得也證實了這一點。 由于生物制劑在治療銀屑病方面的逐漸普及，用生 物制劑之前應注意適應癥的選擇及結核、肝炎、腫瘤 的篩查，在傳統藥物與生物制劑和生物制劑之間的 轉換尤為重要［9］。本例患者，通過嚴格篩查，可以 應用生物制劑。共識也強調，一種生物制劑效果不 滿意，可以更換為另一種靶點相同或不同的生物制 劑。同時，應用生物制劑治療過程中，應密切觀察不 良反應，包括各種感染等。本例患者，應用生物制劑 以后，常規各項檢查均未見異常。綜上，司庫奇尤單 抗在治療難治性斑塊型銀屑病方面有很好的療效， 同時也可用于其他生物制劑治療失敗的患者。
參考文獻略。