椎管內腫瘤的發病率大約是腦腫瘤發病率的1/10。腫瘤可發生于自頸髓至馬尾的任何節段。發生于胸段的最多，約占半數。這其中神經纖維瘤約占40%，脊膜瘤約占10%～15%，多數位于脊髓的背外側，位于脊髓腹側面的腫瘤較少見。脊髓腹側病灶，尤其是正中小病灶的切除有一定難度，結合文獻對中國中醫科學院望京醫院神經外科2011年8月至2014年3月來收治的4例胸段脊髓腹側腫瘤患者采用側前方入路顯微手術切除的體會總結如下。
病例資料
例1，男，62歲。主因“雙下肢麻木4個月，加重伴行走無力1個月”入院，主要陽性體征：臍平面以下及雙下肢感覺減退，雙下肢肌力3級。使用改良的McCormick評分脊髓功能為Ⅲ級。術前胸椎MRI提示T8~10段脊髓腹側占位病變，呈啞鈴形，大小約2.7 cm×1.6 cm×0.8 cm、1.7 cm×1.2 cm×0.8 cm(圖1)。
手術方法：患者麻醉方式均采用氣管插管全麻，手術入路均采用經側前方入路。患者取側臥位向腹側傾斜25～30°，切口設計自病變上1～2椎體、下端弧形成“曲棍球棒”向腫瘤主體所在椎體下方1～2椎體，豎脊肌外側。逐層切開各層肌肉，淺表的胸肩胛肌肉在中線處剝離，然后沿著皮瓣向側方旋轉，縱形暴露椎旁肌肉，自豎脊肌外方向下，向中線分離，顯露脊柱后附屬結構與肋骨。去除相應節段的肋骨1～2根，約7~8 cm，咬除椎體橫突，肋橫突及椎弓根“三聯體”至椎體后緣，暴露側方椎管，顯微鏡下切開硬脊膜，充分暴露脊髓腹側，仔細辨認腫瘤，完整切除，止血后逐層縫合。術后復查胸椎MRI腫瘤完全切除(圖2)，術后病理：脊膜瘤(圖3)。脊髓功能評級為I級。術后隨訪3個月，腫瘤無復發。
例2，男，22歲。主因“體檢時無意發現椎管占位病變3周”入院，無明顯陽性體征。脊髓功能評級為I級。術前胸椎MRI提示T5~6前方占位經椎間孔進入胸腔胸膜外椎體后外方，大小約8 cm×3 cm×2.5 cm。術后病理：神經纖維瘤。術后復查胸椎MRI表明腫瘤完全切除，脊髓功能評級為0級。術后隨訪6個月，腫瘤無復發。
例3，女，72歲。主因“雙下肢疼痛、麻木、無力，行走不穩2年，加重半年”入院，主要陽性體征：軀干感覺平面從臍以下10 cm及雙下肢感覺減退，雙下肢肌力4級。脊髓功能評級為Ⅲ級。術前胸椎MRI提示T9~10段椎間隙平面椎管占位。大小約2 cm×1 cm×0.9 cm。術后病理：脊膜瘤。術后脊髓功能評級為I級。術后隨訪18個月，腫瘤無復發。
例4，女，56歲。主因“雙下肢無力伴功能障礙16年”曾在骨科、神經外科經后正中入路，側方入路四次手術均未見腫瘤或部分切除，術后癥狀較術前無變化，但病情仍漸進性發展為McCormick分級IV級。于2011年7月17日再入院，主要陽性體征：雙下肢感覺減退，雙下肢肌張力增高，肌力2級。雙側膝腱反射活躍。術前胸椎MRI提示L段脊膜瘤復發，大小約4 cm×3.5 cm×1.1 cm。術后病理：脊膜瘤。術后脊髓功能評級仍為Ⅳ級。術后隨訪31個月，腫瘤無復發。
討論
胸段脊髓腹側腫瘤的切除有一定難度，現有的手術入路各有利弊，查閱近年來文獻，常見的手術入路主要包括：后正中入路口，后外側入路(又分為肋橫突切除后外側入路和側方胸膜外入路)，前外側經胸腔入路，以及本4例患者采用的側前方入路。
臨床中側前方入路應用的少，適合于完全位于胸段脊髓腹側的腫瘤，尤其腫瘤較小時、腫瘤呈啞鈴形時。對于偏腹側的椎管內外腫瘤，只要腫瘤無胸膜腔的侵犯、而且椎管外成分較多時亦可采用側前方入路進行腫瘤切除。也適合于少數從髓內長向髓外的胸髓腹側的髓內腫瘤。本4例均為胸段脊髓腫瘤，并均位于腹側面，在手術操作時，我們體會到：側前方手術入路的優點主要是經過擴大椎間孔及對一側椎弓根、關節突的去除，最大限度的增加了椎管前方、脊髓腹側的暴露范圍和視角，為手術切除腫瘤提供了較大的空間，減少了術中對于脊髓的牽拉操作，降低了術后脊髓功能障礙發生的概率。手術是沿著肌肉自然間隙進行分離的，便于術后肌肉層嚴密原位縫合，皮下積液和腦脊液漏的機會少。手術一般只切斷一個節段的肋橫突，手術創傷較標準的側方胸膜外入路小。本入路的缺點主要是肋骨的處理操作及脊柱植骨融合和固定術均不是神經外科醫生的特長。
手術治療是治療脊髓腫瘤的首選方法，而應用顯微鏡更有利于腫瘤切除及減少脊髓損傷。其優點主要為：(1)更清楚區分腫瘤和脊髓，腫瘤切除更徹底，術后腫瘤復發率低，同時降低脊髓損傷的發生率，術后神經功能恢復快；(2)可避免血管損傷、減少術中出血量，如硬脊膜外、脊髓滋養血管及腫瘤的供血血管；(3)可避免損傷硬脊膜、發生腦脊液漏，減少術后并發癥。在應用顯微鏡時應該注意：(1)術者應有嫻熟的顯微外科操作技術；(2)顯微鏡下手術視野小，術前手術入路定位應精確；(3)使用顯微鏡前骨床止血應徹底，保持術野清晰；(4)應清楚辨認腫瘤與正常脊髓，嚴格靠近腫瘤兩側分離，在腫瘤邊界與脊髓間微小間隙輕柔分離，分離后棉片保護好脊髓及脊神經，切忌牽拉或用吸引器吸引脊髓。(5)脊髓出血盡量少用電灼，可用含過氧化氫棉片輕壓即可止血，雙極電凝的電流量應盡可能小。
胸段脊髓腹側腫瘤是脊髓腫瘤中的一種，因為位置較深，手術入路的選擇要考慮到如何暴露手術視野，減少對脊髓的牽動，還要考慮術后脊柱的穩定性。側前方手術入路對于脊髓腹側腫瘤的術中顯露是十分有利的，是一種針對脊髓腹側腫瘤的良好的手術入路。