患者，女， ３１歲，因“女方繼發性不孕，男方梗阻 性無精子癥，雙側輸精管缺如”在本生殖中心行ＩＣＳＩ －ＥＴ助孕治療。女方身高１５８ｃｍ，體重６２．６ｋｇ，ＢＭＩ ２５．０８ｋｇ／ｍ２，無不良嗜好，健康狀況良好，無 既往病史，無家族病史。平素月經規律， １１歲， ５～ ７ｄ／３０～３７ｄ，經量中等，無痛經。女方初婚足月產 一子，現健在。２０１１年再婚后一直同居，有正常性生 活，未避孕三年未孕，無流產和早產史。女方基礎內分 泌ＦＳＨ ５．５６Ｕ／Ｌ、ＬＨ ２．９８Ｕ／Ｌ、
討 論
根據細胞遺傳學分類，將葡萄胎分為部分性葡 萄胎（ ＰＨＭ）和完全性葡萄胎（ＣＨＭ）， ＰＨＭ 是由一 個單倍體卵母細胞和兩個單倍體精子受精，或由一 個單倍體卵母細胞和一個減數分裂缺陷的雙倍體精 子受精而成，其染色體核型９０％以上為三倍體，合 并存在的胎兒也是三倍體，通常三倍體的胎兒在孕 期前３個月就不能存活。ＣＨＭ 是由一個細胞核缺 如或失活的卵母細胞與一個單倍體精子受精，或有一個失活的卵母細胞分別和兩個單倍體精子同時受 精而成，其染色體核型為二倍體，均為父本來源，不 能形成胎兒［ １］。在臨床上，完全性葡萄胎與胎兒共 存（ ＣＨＭＣＦ）的發生率為１／２２ ０００～１／１ ０００ ０００， 其胎兒有可能繼續存活，但是易出現流產、早產、產 前子癇等并發癥［ ２］，其真正的發病原因目前尚不清 楚，促排卵或醫源性多胎是否造成ＣＨＭＣＦ發病率 增加，目前也尚無定論。 多篇文獻報道 ＡＲＴ治療后發生妊娠滋養細胞 疾病，均為個案報告，主要是集中在ＩＶＦ／ＩＣＳＩ －ＥＴ 后，可能與精子／卵母細胞異常、促排卵刺激、負壓抽 吸取卵、胚胎質量、技術操作、體外培養等因素有 關［ ３］。個別文獻報道是使用促排藥之后，研究發現 ７９％的多胎合并 ＣＨＭ 患者曾服用促排卵藥物，這 可能與促排卵藥物增加異常卵母細胞發生率有 關［ ４］。在本病例中，移植的２枚囊胚均來源于ＩＣＳＩ 的１ＰＮ胚胎。ＩＣＳＩ受精是將單個精子注射入卵胞 質內，受精１６～１８ｈ后，卵母細胞內出現２個原核 （ ２ＰＮ），并且卵周間隙內有２個極體，被認為正常受 精；但仍有一部分卵母細胞出現１個原核（ １ＰＮ）和 多個原核（≥３ＰＮ），則被認為是異常受精。ＩＣＳＩ的 異常受精可能與卵母細胞質量差、精子缺陷等有關； 對于含有２個極體但只有１ＰＮ的合子，可能是極體 碎片化造成的誤判， ＩＣＳＩ前對卵母細胞進行脫顆粒 細胞時就已經形成了極體的碎片化，且這種卵母細 胞受精后也不能形成雌原核或雄原核［ ５］。研究表 明， ＩＶＦ受精形成的１ＰＮ 受精卵通常是二倍體的， 且５０％含有Ｙ染色體［ ６］， １ＰＮ來源的囊胚仍可以保 持足夠的維持妊娠率；但ＩＣＳＩ中１ＰＮ 來源的囊胚 則不能維持妊娠［ ７］。研究發現ＩＣＳＩ受精形成的 １ＰＮ受精卵，僅有１０％含有 Ｙ染色體，說明來源于 ＩＣＳＩ受精的１ＰＮ合子可能不是精卵受精形成的，但 其形成機制目前尚不清楚。有研究認為可能是在細 胞分裂中期，通過電融合細胞核的方式成為一個完 整的合子，進而形成一個單倍體胚胎，通常與延遲排 卵和卵母細胞過熟等因素有關［ ６］。但也有研究持相 反的理論，認為來源于 ＩＣＳＩ的 １ＰＮ 胚胎中有 ２７．９％是具有雌原核和雄原核的二倍體的胚胎， ＩＣＳＩ受精后８～１０ｈ可觀察到原核發育不同步的現 象，認為１ＰＮ合子是由于原核觀察時兩個雌、雄原 核發育速度不同步或過早融合造成的。同時， ＩＣＳＩ 中１ＰＮ合子形成的卵裂期胚胎的單倍體發生率明 顯高于ＩＶＦ（３１．２％ ｖｓ ３．１％），且所有的卵裂球均只檢測到 Ｙ染色體，認為雄原核激活、雌性基因組 完全被排除與單原核形成有關［ ８］。但有研究則認為 ＩＣＳＩ的１ＰＮ合子的單個原核攜帶母源和父源的兩 套基因組，是在受精過程中原核形成失調引起的［ ９］。 正常受精和異常受精卵裂形成的胚胎都可能存 在染色體異常，尤其是異常受精的胚胎，非整倍體和 嵌合體的發生率較高，胎兒畸形和葡萄胎的出現明 顯增多［ １０］。ＩＣＳＩ來源的１ＰＮ 胚胎存在染色體異 常，約占７０％［ ８］，也有研究指出ＩＣＳＩ來源的１ＰＮ胚 胎均為染色體異常的胚胎，因此葡萄胎可能來源于 ＩＣＳＩ的１ＰＮ胚胎。近年來有多個研究報道ＩＣＳＩ后 發生葡萄胎妊娠的病例，與本病例相同的文獻報道 指出移植２個ＩＣＳＩ胚胎（ ２ＰＮ和１ＰＮ胚胎各１個） 后形成葡萄胎和正常胎兒共存，推斷１ＰＮ來源的異 常受精胚胎是造成葡萄胎的原因，認為移植１ＰＮ來 源的胚胎有一定的風險［ １１］。但有文獻報道移植３ 個ＩＣＳＩ的２ＰＮ 胚胎，也形成 ＣＨＭ 和正常胎兒共 存的雙胎妊娠，且遺傳分析發現 ＣＨＭ 的基因組來 源于一條單個精子的重復，二倍體精子受精或精子 ＤＮＡ核內再復制是引起葡萄胎妊娠的原因［ １２ －１３］。 在ＩＣＳＩ胚胎形成的葡萄胎組織中，檢測到父源二倍 體基因組，認為可能是由于單倍體父源基因組再復 制后和一個失活的卵母細胞受精，或者是二倍體精 子和一個失活的卵母細胞受精造成的［ １４］。此外，移 植ＩＣＳＩ后的第３天凍融胚胎也有形成 ＰＨＭ 的病 例報道。ＩＣＳＩ －ＥＴ后形成葡萄胎的染色體均為父源 性，沒有母源性染色體，是精子 ＤＮＡ核內再復制成 二倍體或二倍體精子受精等引起的，因此ＩＣＳＩ技術 的單個精子受精并不能完全防止葡萄胎妊娠的發 生， ＩＣＳＩ技術操作的精子選擇或機械損傷對ＡＲＴ 葡萄胎形成的潛在影響還需進一步探討［ １５］。 來源于ＩＣＳＩ的１ＰＮ合子可能是受精過程中原 核形成異常造成的，引起第一次有絲分裂和染色體 分離異常，導致形成染色體異常的胚胎。ＩＣＳＩ來源 的１ＰＮ胚胎染色體異常比例較高，染色體正常率僅 約為２５％。雖然文獻報道染色體異常比例結果不 一致，但大部分研究認為囊胚培養可篩選一部分較 強發育潛能和染色體正常的胚胎，提高胚胎利用率 和累積妊娠率。此外， １ＰＮ胚胎也有可能是原核發 育不同步或過早融合造成的，若１ＰＮ卵裂期胚胎能 形成囊胚，則可認為其染色體正常的機率較高，可用 于冷凍和移植。本例患者移植１ＰＮ 囊胚后形成葡 萄胎，相似臨床病例認為１ＰＮ胚胎有可能與葡萄胎形成有關， ７５％的染色體異常的胚胎也能形成質量 較好的囊胚，囊胚培養并不能篩除染色體異常的胚 胎，為提高輔助生殖技術的安全性，對于ＩＣＳＩ后形 成的１ＰＮ胚胎應予以廢棄［ ９］。同時，本文認為ＩＶＦ 來源的１ＰＮ胚胎也不應該作為首選的移植胚胎，若 需移植１ＰＮ胚胎，可以通過植入前遺傳學篩查排除 染色體異常后再行移植。
參考文獻略。