術中呼吸管理：應用德爾格宙斯麻醉機循環緊閉模式，采用容量控制通氣輔用自動變流通氣模式（CMV-Autoflow）和保護性肺通氣策略［潮氣量7mL/kg，呼氣末正壓通氣5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa），吸入氧體積分數0.6，每30min進行肺復張］，調整呼吸頻率，維持petCO2于35～40mmHg。術中容量和循環管理：采用誘導期容量填充和目標導向液體治療策略，在麻醉誘導后手術開始前快速給予15mL/kg液體（晶體液與膠體液比例為1∶1），完成誘導期容量填充，快速達到理想麻醉狀態（圖3）。
圖3 術中麻醉記錄單反映了患者處于理想麻醉狀態指導的精確麻醉管理的術中心血管等生理指標的平穩狀態
術中平均動脈壓波動在基礎值的20%以內，CVP5～10mmHg，心率50～80次/min，心電圖Ⅱ導聯和Ⅴ導聯ＳＴ段變異度波動在±0.2mV以內，指脈波波形寬大，不隨呼吸發生周期性波動。術中尿量＞2mL/kg。維持血氣和電解質平衡。術畢時動脈血氣分析示ｐＨ 值7.377、動脈血氧分壓184mmHg、動脈血二氧化碳分壓41 mmHg，血紅蛋白90g/L，血糖9.1mmol/L，乳酸1.7mmol/L。
手術時間為165min。術中出入量：輸液總量1750mL，濃縮紅細胞2U，出血量400mL，尿量500mL。圍麻醉期鎮痛方式：采用多模式鎮痛策略，術前和術中均給予舒芬太尼和氟比洛芬酯鎮痛，拔除氣管導管前在PACU于超聲引導下行雙側腹橫肌平面（ＴＡＰ）阻滯麻醉（0.375%羅哌卡因40mL）。患者進入PACU 后予肌肉松弛拮抗（新斯的明0.04mg/kg，阿托品0.5mg），待患者清醒且自主呼吸恢復正常后拔除氣管導管，PACU 內患者無不適且無并發癥發生，疼痛VAS評分＜2分，在血壓和脈搏血氧飽和度連續監測下送回病房，繼續監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。
4.術后隨訪和轉歸
術后24h隨訪，患者術后疼痛VAS評分＜3分，無惡心嘔吐、譫妄躁動等不良反應發生，無嚴重的低血壓、低氧和呼吸系統并發癥發生。術后再次請感染科和營養科會診后行護肝治療和加強營養治療。患者術后1周恢復良好后出院，術后30d內未見心律失常、心肌梗死、心力衰竭、呼吸功能衰竭、肝功能進一步損傷、術后譫妄和認知功能障礙等并發癥。術后35d患者至感染科進一步行肝硬化治療。
5.討論
本例老年患者患有多種合并癥，術前科學評估和圍術期精確管理是麻醉科醫師必須面對的挑戰。充分的術前評估和準備、快速達到理想麻醉狀態和圍術期的提前干預和積極治療能提高患者的手術耐受能力和降低圍術期各種并發癥發生的風險。患者合并多種心臟疾病（冠心病、缺血性心肌病、先天性心臟病）擬行非心臟手術，患者術前心臟風險評估涉及以下幾方面：①手術的緊急情況；②有無不穩定的心臟情況；③外科手術風險評估；④活動耐力的評估；⑤其他心血管疾病評估；⑥心臟風險指數，評估患者的Goldman心臟風險指數、改良心臟風險指數（RCRI）或根據美國外科醫師協會美國外科質量改進計劃模型（NSQIP）評估圍術期心肌梗死和心搏驟停等心血管意外發生的風險；⑦根據患者的評估結果完善相關檢查和治療，提高其手術耐受能力。
患者處于穩定型冠心病，心功能尚可，不推薦行冠狀動脈造影檢查。患者中度肺動脈高壓、房間隔缺損小，血液循環保持正常且能代償，已行利尿和糾正心力衰竭等治療，患者心臟可耐受手術。圍術期應預防血栓形成導致的栓塞，但多學科討論后考慮患者處于肝硬化失代償期、血小板減少和既往有食管胃底靜脈曲張出血病史，故未予阿司匹林抗血小板和其他抗凝藥物治療。肝硬化是終末期肝病，可出現一系列并發癥，包括門靜脈高壓、肝性腦病、肝肺綜合征和肝腎綜合征等。
自身免疫性肝病導致的肝硬化是罕見的。肝硬化有多個評分系統，其中Child-Pugh評分系統是評估肝硬化患者腹部手術圍術期風險最常用的工具。該患者入院時Child-Pugh評分8分為B級（白蛋白27g/L3分，中度腹水2分，膽紅素＜34.2μmol/L、凝血酶原時間延長＜4ｓ、無肝性腦病各1分），相應病死率為31%，經過感染科協助診治后Child-Pugh評分降為7分（B級），肝功能稍好轉，相應風險略降低。肝硬化被認為是接受非肝臟手術的主要危險因素，術中過高的氣腹壓力和低血壓均會加重肝損害，肝硬化患者術前應予降酶、利膽等護肝治療，加強營養支持，輸注白蛋白，同時予螺內酯和呋塞米利尿消腫，改善肝功能，提高手術耐受能力；術中和術后避免肝血流減少、供氧不足和肝損害藥物等加重肝損害因素。
圍術期呼吸系統并發癥是老年患者圍術期的常見并發癥，包括墜積性肺炎、肺不張甚至呼吸功能衰竭等。呼吸系統功能隨年齡增長而減退，呼吸儲備和氣體交換功能下降，術中頭低腳高位和氣腹使膈肌上抬、功能殘氣量降低、氣道阻力和吸氣壓力升高。可采用NSQIP術后呼吸功能衰竭預測模型（Arozullah評分）進行評估，必要時行術前呼吸功能鍛煉，甚至術后進行必要的呼吸支持。患者同時有通氣和彌散功能下降，患者術后呼吸功能不全風險升高。術中避免氣腹壓力過高，采用小潮氣量保護性通氣策略，術后完全清醒、肌肉松弛恢復后拔除氣管導管。圍術期神經系統并發癥和腦功能障礙是老年患者的焦點問題之一。
本例患者有糖尿病多年、高齡、肝硬化血氨水平升高，術后譫妄和認知功能障礙的發生風險高。圍術期加強監測鎮靜深度和經皮局部腦氧飽和度，發現異常及時處理，維持合適麻醉深度，避免低血壓，保證腦灌注和氧供。基于腦電圖的麻醉鎮靜深度監測和誘導期容量填充的液體治療策略是實現理想麻醉狀態、實施精確麻醉管理的基礎。本例患者的麻醉管理正是體現該臨床麻醉理念的典型案例。在快速達到并維持適度麻醉深度的基礎上，積極的容量治療，提高組織灌注和氧供，糾正缺血缺氧，提高組織儲備，降低血液黏滯度，維持心臟等重要臟器和外周組織臟器的正常生理功能，是保證危重患者接受大型手術和（或）救治的有效法則。術中維持合適的麻醉深度、血壓（平均動脈壓＞75mmHg）、心率（50～80次/min）和心電圖ST段變異度（＜±0.2mV）、中心體溫、尿量、指脈波波形、肌肉松弛程度，以及正常的血氣、血電解質和血糖等生化指標，是實現理想麻醉狀態和精確麻醉管理的八大紀律。
本例患者麻醉管理的另外兩項重要內容：①圍術期多模式疼痛治療策略，術前聯合使用阿片類鎮痛藥物和NSAID，在患者蘇醒前，于超聲引導下實施雙側TAP阻滯，減少術后阿片類藥物的使用，患者術后鎮痛治療效果滿意，亦無惡心嘔吐等不良反應，促進了術后康復；②術中在肌肉松弛監測下使用適度深肌肉松弛策略，便于術者在低氣腹壓力（＜12mmHg）的條件下也可以順利實施手術，避免了肝臟等腹腔臟器因氣腹導致的缺血損傷。不足之處：本例患者在麻醉誘導前使用了咪達唑侖，該藥可能導致老年患者術后發生譫妄，應避免使用。
綜上所述，圍術期多學科協作診療模式是以麻醉科為主導、以患者為中心、以多學科為依托的新型診療模式。對于此類高危患者的手術治療，以理想麻醉狀態理論為指導的精確麻醉管理策略和方案能夠切實提高老年患者對麻醉和手術的耐受力，保證患者的圍術期安全，預防并降低圍術期各種并發癥發生的風險，降低死亡風險，實現舒適化醫療，提高患者術后轉歸質量。