隨著血細胞分析儀的普及使用，特別是五分類自動血細胞分析儀在檢驗科的應用，使血常規檢驗的質量、精密度和效率有了極大的提高，但也使血涂片形態學檢驗的重要性被淡化和忽視，有時會給臨床提供不可靠的實驗信息，從而造成漏檢、漏診、誤診或導致不合理治療的現象屢有發生。因此，制定嚴格的復檢規則勢在必行，2005年國際血液學復檢專家組推薦了41條自動血細胞分析和分類復檢規則，隨后國內血液協作組也制定了23條自動血細胞分析和分類復檢規則，各大醫院也根據不同生產廠家和不同型號的儀器也制定出了相應的復檢規則。在臨床實踐中不斷改進和完善復檢規則，是血細胞分析質量和技術水平不斷提高的保證。各臨床實驗室有必要根據自己所使用的儀器特點制定出合理的血細胞復檢和顯微鏡復片的規則，其目的是減少漏檢與差錯的發生，盡量降低假陽性率，避免出現假陰性。現將我科近日發現的一例因大量有核紅細胞（NRBC）致白細胞計數假性增高的案例報道如下。
【案例經過】
某日夜班，本人在Sysmex XS-500i血細胞分析儀上檢測兒科急診送檢的出生僅4天的新生兒的血常規標本時，發現該患兒的WBC異常增高（78.59×10^9/L），且白細胞未分類，首先仔細檢查了血液標本，未發現量少、肉眼可見的凝塊等異常。由于該患兒同時送檢了凝血功能及電解質檢測，離心后發現該患兒的血漿和血清有嚴重黃疸，遂打電話詢問了兒科值班醫生，說患兒以“黃疸原因待查”入院，臨床懷疑為“先天性膽道梗阻”。然后仔細觀察和分析了該標本的直方圖與散點圖，發現散點圖顯示有大量有核紅細胞；儀器報警提示：幼稚粒細胞？左移？異型淋巴？有核紅細胞？異常淋巴？WBC異常散點圖，白細胞增多，RBC大小不一，大紅細胞。
圖1 XS-500i血常規檢測結果示：WBC明顯增高，白細胞不分類
圖2 XS-500i檢測時的直方圖、散點圖及儀器報警提示
圖3 XS-500i檢測時的Q-Flags報警信號提示
圖4 XS-500i檢測“研究”中的“拓展分類”結果示:淋巴細胞比例明顯增高
圖5 患兒生化和凝血功能測定標本離心后的血清和血漿呈“嚴重黃疸”
通過對上述血常規檢測結果、直方圖、散點圖、儀器報警提示及標本嚴重黃疸等情況的綜合分析研判，推測該患兒可能為“新生兒溶血病”，可能是大量有核紅細胞干擾了白細胞計數和分類結果？于是根據我科制定的復檢規則，立即對該患兒的血常規標本進行了涂片，瑞姬氏染色后鏡檢觀察，顯微鏡白細胞分類計數結果如下：原始粒細胞1%，早幼粒細胞1%，中性中幼粒細胞10%，中性晚幼粒細胞8%，中性桿狀核粒細胞25%，中性分葉核粒細胞13%，淋巴細胞35%，單核細胞6%,嗜酸性粒細胞1%，同時發現大量有核紅細胞（分類計數100個白細胞見到有核紅細胞179個）和嗜多色性紅細胞，根據校正公式：校正后白細胞數/L=校正前白細胞數×[100/(100+NRBC)]計算后，WBC由校正前的78.59×10^9/L變成了28.17×10^9/L，并根據鏡下分類結果，對各類白細胞的比例和絕對值也進行了校正。
圖6 校正后WBC及各類白細胞分類計數比例、絕對值結果
外周血涂片所見如下：
圖7 外周血可見大量有核紅細胞和原始、幼稚粒細胞
圖8 外周血可見大量有核紅細胞和幼稚粒細胞
圖9 外周血可見大量有核紅細胞和原始粒細胞
圖10 外周血可見大量有核紅細胞和幼稚粒細胞
【案例分析】
Sysmex XS-500i血細胞分析儀的檢測原理是采用一束半導體激光照射標本，并依據每個細胞產生的三種信號來相互區分，即前向散射光，側向散射光和側向熒光。前向散射光反映細胞體積，側向散射光反映細胞內涵物，如核和顆粒，側向熒光反映細胞脫氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)含量。XS-500i的DIFF通道中的表面活性劑可完全溶解紅細胞和血小板，部分溶解白細胞。第2種試劑使核酸染上熒光染料，從而可將白細胞分成5類。在STROMATOLYSER-4DL試劑中的表面活性劑可溶解或破壞紅細胞和血小板，并在白細胞膜上打出小孔。在STROMATOLYSER-4DS試劑中的聚次甲基染料可進入破損白細胞，與核酸和細胞器結合，經波長633nm的激光照射，所產生熒光強度與細胞核酸含量成一定比例。在STROMATOLYSER-4DL試劑中的有機酸能與嗜酸性顆粒特異結合，根據側向散射光信號強度，能提高嗜酸性粒細胞從中性粒細胞區分出來能力。XS-500i血細胞分析儀設有NRBC可能存在的報警信號(Q-Flags)，應用這一功能，能大大降低漏檢率，提高工作效率。Q-Flags報警信號及散點圖提示該患兒存在細胞干擾及大量有核紅細胞，鏡檢結果也說明是有核紅細胞影響了白細胞計數，根據白細胞計數原理，是用溶血劑將紅細胞溶解破壞后計數白細胞，但是有核紅細胞只能溶解細胞膜而不能破壞細胞核，因此這些有核紅細胞會被誤認為是淋巴細胞而計入WBC中，從而影響白細胞計數和分類計數結果，使WBC及淋巴細胞比例和計數假性增高。
【案例總結】
目前，隨著自動血細胞分析儀的廣泛應用，極大地提高了臨床血液學檢驗的質量和效率，然而所有儀器在鑒別血細胞形態和結構等方面還不夠完善。所以，在日常工作中，對于那些特殊疾病或特殊標本的結果審核要倍加小心，必須結合直方圖、散點圖及儀器報警信息，若提示有異常時，仍然需要我們去涂片鏡檢復核。對于嚴重黃疸，臨床和實驗室高度懷疑有溶血性貧血的患者，若血常規檢測時WBC異常增高且不能分類時，要高度懷疑可能存在有核紅細胞增多的情況，此時一定要認真觀察和分析直方圖、散點圖及儀器報警信息，并立即涂片染色后，進行顯微鏡分類計數，并對分類計數100個白細胞時見到的有核紅細胞數量進行記錄，然后根據校正公式對WBC及白細胞分類計數的比例、絕對值進行相應的校正，從而為臨床提供較為客觀、準確的結果，盡量減少醫療差錯的出現，避免醫療糾紛的發生。