小結意見：
1.急診剖宮產終止妊娠，充分與家屬交代病情，簽署知情同意。
2.術后再次行血漿置換，監測生化指標。
3月2日 16:00 患者主因“妊娠合并胰腺炎、急性左心衰、高脂血癥、妊娠期糖尿病、妊娠31+周G3P1頭位；低鉀血癥；低蛋白血癥”于今日在椎管內麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中娩出一女嬰，體重1150g，Apgar評分9-10-10分，手術順利，術中出血200ml，術后返回普外ICU。
3月3日
術后第1日，目前無不適主訴，未排便，今晨體溫37.7℃。心電監護示：BP107/71mmHg，P83次/分，R28次/分，SPO297%。查體：心肺未及異常，腹軟，傷口無滲血。復查生化：甘油三酯8.98mmol/L，鉀4.07mmol/L；血常規：血紅蛋白測定99g/L，血小板計數212×10^9/L；凝血四項：纖維蛋白原5.47g/l，血漿D-二聚體3.13ug/ml。考慮：1、目前主要診斷為“妊娠合并高甘油三酯型胰腺炎”明確，昨日已行血漿置換術，術后復查甘油三酯為8.46mmol/L，考慮治療有效，擇期復查生化、電解質。2、患者昨日已行剖宮術，術后生命體征相對平穩，訴腹部不適較前好轉，繼續關注患者生命體征變化。3、24小時入量2972.1ml，出量2453ml，注意出入量平衡，繼續補液抗炎治療，促進子宮復舊治療。4、剖宮產術后，低分子肝素皮下注射，謹防血栓形成。
3月4日 術后2日加用立普妥降脂治療，并根據甘油三酯情況調整用量。
3月8日 術后6日 心電監護示：BP90/60mmHg，P80次/分，R20次/分，查體大致同前，APACHEII評分6分。生化：甘油三酯10.69mmol/L，總膽固醇21.96mmol/L，鉀4.00mmol/L，鈉135.0mmol/L；處理：1、目前一般狀況良好，生命體征平穩，可下地活動，停止輸液，改低脂半流食。2、患者既往有脂代謝異常，繼續服用降脂藥物治療。3、擬行上腹部+盆腔CT平掃+增強明確胰腺情況。
3月10日 腹部CT：胰頭略顯腫脹，胰腺輪廓模糊，胰頸及胰尾周圍可見少量液性滲出，未見明顯胰管擴張。肝臟下方右腎前間隙內可見少量液性密度影積聚。肝臟形態大小正常，輪廓規整，肝實質密度減低，局部略低于同層密度。膽囊略增大，其內未見異常密度影。肝內外膽管未見擴張。提示：急性胰腺炎伴少量包裹性積液、輕度脂肪肝、膽囊增大。
3月12日 術后10日，患者精神好，無腹部不適，生命體征平穩，復查生化：甘油三酯9.77mmol/L，總膽固醇9.42mmol/L；復查增強CT考慮：胰腺仍稍增大、實質不均。予出院。
出院診斷：妊娠合并急性重癥胰腺炎（脂源性）；高脂血癥；急性左心衰竭；妊娠期糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎攜帶者；輕度脂肪肝，貧血(中度)；低蛋白血；低鈉血癥；低鉀血癥；低鈣血癥；凝血功能異常；肝功能異常；妊31+周G3P2LOA剖宮產；早產；臍帶繞頸一周。
出院醫囑：
1、自3月2日起，全休143天，適度運動，低脂飲食；
2、出院后及時于婦產科、普通外科門診復診，復查產后情況及胰腺情況；
3、出院后規律口服力平之0.2g qn，立普妥20mg qn降脂治療，定期復查血脂情況，若血脂控制不理想，內分泌科門診就診調整藥物用量。
病例討論
知識點
1、概述：妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期少見的外科急腹癥之一。發病率為1/1 000～42/1 000[1]，該病可發生在妊娠的任何時期，以妊娠晚期居多，早孕、中孕和晚孕期發病率分別為19%、26%和53%，而產后僅為2%[2]。
2、病因和發病機制：APIP發病機制不明，目前公認的是多種疾病和原因引起的胰酶激活,以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變。
1）膽道系統疾病：膽石癥是APIP發病的首要原因，約占66%。肥胖（孕前體重指數＞30 kg/m2）、胰島素抵抗是發生膽道疾病的高危因素[1]。孕期大量雌孕激素、胰島素、催乳素促使膽汁、膽固醇分泌增多，大量孕激素降低膽管、膽囊平滑肌的張力，影響其收縮運動，導致膽囊排空障礙；過多雌激素降低細胞鈉泵活性，使膽汁成分比例發生變化，膽固醇濃縮，結石或者膽道泥沙形成，阻塞十二指腸乳頭，導致膽汁逆流至胰管，胰管內壓增高，激活大量胰蛋白酶原，促使胰腺自身消化。日漸增大的子宮對腹腔臟器包括膽管的機械壓迫導致膽汁分泌不暢；當合并感染時，膽汁在細菌的作用下，形成大量的游離膽汁酸損傷胰腺組織從而病。
2）高脂血癥：妊娠期甘油三酯生理性升高，于妊娠晚期達高峰，達到非孕時的2-4倍，這也是APIP好發于孕晚期的原因。可分為遺傳性和非遺傳性高脂血癥，遺傳性高脂血癥主要是由于編輯脂蛋白酶的基因突變，多發生在家族遺傳性高脂血癥患者或孕前已存在高脂血癥、脂質代謝紊亂的患者。非遺傳性高脂血癥主要的發病原因有：孕婦飲食攝入無節制；孕婦體內糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素增強脂肪動員，使孕產婦的血脂增高；雌激素、胎盤泌乳素等刺激脂蛋白合成，降低內皮細胞脂蛋白酶活性；大量甘油三酯增加血液黏稠度，形成乳糜顆粒栓塞致胰腺微循環障礙；甘油三酯產生大量游離脂肪酸損傷胰腺細胞；增大的子宮壓迫胰管，使胰管分泌不暢。
3）酒精：國外研究認為，酒精是導致APIP發生的第二大原因，發生率為7%-12%[1]。在中國，孕婦極少飲酒，故不常見。