尋找中西醫學交匯點推動中醫藥國際合作

尋找中西醫學交匯點 推動中醫藥國際合作
中歐中醫藥大會發言摘編
 

    中醫藥歷史悠久，是我國傳統文化的寶貴財富。它對中華民族的繁衍和健康做出了巨大的貢獻，并日益引起世人的矚目。為加快推進中醫藥國際化，科技部在羅馬舉辦了“中歐中醫藥大會”，希望與各國有共識的企業和科研機構探討合作，推動中醫藥創新體系的快速發展和完善。此次大會引起歐洲各國對中醫藥的廣泛興趣，與會代表對中醫藥的發展與合作展望發表了真知灼見。在此選編大會部分中外專家的交流發言摘要，以饗讀者。

　　質量標準是中藥國際化的關鍵

　　國家食品與藥品監督管理局藥典委員會副秘書長王平

　　中國《藥品管理法》明確規定，中藥是按藥品嚴格管理而非食品或營養補充劑，其藥材或成藥均應標有功能主治、用法用量。但因藥材來源、成藥制法等不同于化學藥，制定中藥質量標準尚存幾點思考。

　　一是中藥的臨床評價問題。中藥系在中醫理論指導下應用，中醫強調“辨證施治”、強調系統整體治療而非單以癥狀是否改善為唯一指標，故中藥的臨床評價指標能否僅以短期癥狀改善為標準值得商榷。

　　二是中藥的成分分析問題。中藥來源于天然，有一部分已提純至單一成分，成為符合現代醫藥理論的藥品（如黃連素、青蒿素、紫杉醇等），但仍有相當一部分經過長期用藥實踐證明有效，屬于多組分、多靶點、協同作用，而其中的任何單一組分并不比多組分效果好。因此，不宜用提純的觀點來評價所有的中藥，亦不可能將所有中藥都進行分離提純為單一成分。

　　三是中藥的質量標準問題。在很多情況下，一種成分不能代表由多種成分構成的一種中藥。因此在制定質量標準時，不必要花費巨大代價去測定每一種成分（特別是含量很低難以測出的，如魚腥草含48種成分）。應從更加宏觀的角度去控制安全、有效性的問題，如生物測定模型與方法。例如燈盞花素注射液在小鼠急性腦循環障礙改善及細胞毒試驗證明，盡管標準已經對提純的主要組分進行測定，但各地產品的生物活性仍有明顯不同，因此生物測定方法會更加有效。

　　四是中藥的質量控制問題。針對藥材產地、生產工藝等不同可能引起的差異，推進GAP、GMP等尤為重要。但對于成分復雜卻又療效肯定的藥品，采用宏觀控制而非具體每一成分分析，建立實用的質控標準也應成為重要的選擇。

　　安全、有效、可控是中藥走向國際的前提

　　上海中藥現代化研究中心主任，中科院上海藥物所果德安

　　中藥材所含化學成分復雜，且其主要成分及其含量隨生長環境、采收季節、炮制手段以及儲藏方法等環節的不同而呈現很大的差異。因此，對中藥進行現代質量控制，實現中藥的安全、有效、穩定、可控，是中藥現代化研究的重要組成部分，也是中藥走向國際的前提條件。

　　根據資源表明，中藥有12807種，其中植物藥11146種，動物藥1581種，礦物藥80種。迄今為止，總計約有50家中藥材生產企業的70個中藥材品種通過了GAP認證，其中包括丹參、三七、人參等常用中藥材，為中藥的合理開發利用以及后續質量控制提供了保障。

　　中藥的質量涉及到中藥生產的一系列環節，所以，中藥的質量控制要布局在中藥的各個環節中。近些年來，國內外研究表明，指紋圖譜技術與多指標成分定量分析相結合是全面控制中藥質量的可行模式。根據所用方法的不同可將指紋圖譜分為色譜指紋圖譜、光譜指紋圖譜和DNA指紋圖譜等三類。

　　近50年來，中國在中藥化學和活性成分研究方面進行了大量工作，取得了可喜進展。研究了四百多種中藥的化學成分，從中分離鑒定化學成分12000多種，其中新化合物2000多個，并發現其中很多成分顯示良好的生物活性。近年對臨床證明療效顯著的單味中藥進行了系統的化學成分研究及相關作用機理研究。如在對丹參的研究中，分離鑒定了其中的60多種活性成分，并同時發現了一個新的新丹參酮類化合物具有很強的抗乳腺癌的活性。

　　對療效顯著的中藥復方的系統化學成分、藥代動力學及作用機理研究，闡明了這些中藥復雜體系的藥效物質基礎。如近年來進行了四物湯、補陽還五湯以及和冠心二號等復方的研究。此外還對民間記載的具有治療癌癥、肝炎、糖尿病，艾滋病等作用的藥用植物進行了系統的化學成分及生物活性研究，發現了一系列具有良好活性的化合物。

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　　個體治療：中醫藥學的臨床特色與優勢

　　上海中醫藥大學附屬曙光醫院沈遠東

　　中國傳統醫學是發祥于中國古代的研究人體生命、健康、疾病的科學，它具有獨特的理論體系，豐富的臨床經驗和科學的思維方法，是以自然科學知識為主體，同時還受到中國古代哲學思想的深刻影響與人文社會科學知識相交融的醫學科學。

　　中醫學有兩個基本特點，一是整體觀念，二是辨證論治，它體現在對人體生理功能和病理變化的認識以及對疾病的診斷和治療等各個方面。整體觀念，即指人是一個有機的整體以及人與自然是一個相互關聯的整體的思想。辨證論治，就是將通過四診（望、聞、問、切）所收集的癥狀、體征等臨床資料，進行分析、歸納和綜合，判斷、概括為某種性質的證，然后再根據辨證的結果，確定相應的治療方法。

　　中醫學強調一切物質都處于永恒無休止的運動之中，在分析研究生命、健康和疾病等醫學問題時應持有運動的變化的發展的觀點，而不是靜止的觀念。在長期的發展過程中，中醫學形成了一整套比較完善的防治學理論，中醫學特別強調預防為主的原則，提出“治未病”的重要醫學思想。中醫學認為，在預防和治療的關系中，預防是首要的，在疾病尚未發生之時，或疾病尚處于萌芽時期，及早采取積極有效的預防措施，對于預防疾病的發生和阻斷病情加重具有重要意義。

　　在這些醫學理念下，個體治療成為中國中醫藥學的臨床特色與優勢。注重個性化的治療，更符合病人不同的機體的生理病理反應及對藥物的耐受性和藥效作用，有利于提高治療效果。中醫藥在某些疾病的治療中比現代醫學的方法更有效。如在腫瘤、慢性腎病、慢性肝病（肝纖維化）、老年性疾病、婦科、骨傷科及鎮痛等方面臨床療效優勢比較顯著。

　　以組分配伍研制現代中藥

　　中國科學院大連化學物理研究所梁鑫淼

　　中藥在中國具有很長的應用歷史，是治療眾多疾病的有效藥物。但是，中藥的組成和藥理作用非常復雜，因此，采用現代科學技術實現中藥的標準化、資源化，建立相應的質量控制標準，進行化學組成和藥理作用研究尤為必要。

　　目前，中藥在中國的廣泛應用與國際通用間存在很大距離，主要原因一是標準化問題，至今仍未得以很好的解決。另一方面，中醫用藥講究配伍，注重多組分多靶點整合調節作用。如何在繼承中醫藥精華的同時，去粗取精，賦予配伍中藥以現代化學與生物學意義，即形成組分配伍的理論與實踐，是中藥現代化的第二個關鍵問題。只有在解決了這兩個問題之后，中藥才具有科學本質和內涵，新藥創制才會有新的契機，產業化才可能上新的臺階。

　　針對以上關鍵問題，我們提出了“組分中藥”的概念，即以組分為切入點，建立藥材標準、技術標準、過程標準和產品標準；篩選賦予標準組分化學特征和生物學特征后的功能組分及其配伍，進而開發創新中藥，開辟中藥創制的新途徑；構建功能組分庫及暫未顯示其功能的標準組分庫，為創新中藥的持續發展提供物質資源和信息資源，用大量中藥標準組分代替不重復、難規范的中藥材，用組分配伍代替藥材（飲片）配伍。

　　組分中藥的系統研究是以傳統中醫藥理論作指導，以標準組分分離制備、系統化學及生物學表征為基礎，集中藥基礎研究、新藥開發及生產三者為整體的系統工程。通過發展新的分離材料與方法、系統分離與化學表征技術、開展標準組分及其配伍的系統生物學表征研究和建立與國際接軌的中藥標準，闡明中藥物質基礎與作用原理，科學詮釋傳統中醫藥理論，積極推進中藥的現代化進程，建立標準化、資源化、國際化的中藥研究創新模式。

　　建立國際化的中藥創新體系

　　廣州香雪制藥有限公司伍軍

　　中醫藥要想發展創新，并得到國際社會的接受，面臨著許多挑戰：中醫藥與其他傳統醫藥和現代醫藥間缺乏相互交流的語言；中藥的質量控制需要建立國際社會認可和接受的標準規范；中醫藥的安全性、有效性需要客觀的、可重現的評價標準和方法；中醫藥不良反應的監測系統不完善等等。中國中藥制造企業要積極參與國際化合作，建立中藥創新體系，以尋找解決上述問題的方法。

　　以國內已經建立的GAP中藥材種植基地和積累的中藥復方指紋圖譜研究成果為基礎，通過與英國劍橋大學及其他多個英國研究機構的合作，公司建立了香雪劍橋中藥研究中心，形成了與中藥研究相關的完整的研究鏈條。我們對一些中藥材進行鑒定后，通過逆流色譜的方法從中提取足夠的有效部位或有效成分。之后，對于這些有效部位或有效成分以及它們之間的相互作用進行毒理學、系統生物學的研究，這包括細胞水平實驗、基因組學、蛋白質組學、多糖組學和代謝組學等研究方法。這樣的創新體系有助于建立中醫藥國際標準的數據庫，能夠為中藥單味藥或復方藥在細胞水平及分子水平作用機理的研究提供平臺。未來，我們的創新體系將能夠把包括植物提取物/衍生物在內的新一代中藥產品用于臨床研究。

　　當然，在建立國際化的新型創新體系的過程中，有兩個突出問題需要加以重視。一是國外合作方對于中醫藥研究的特殊性認識不足。中醫藥的研究不能簡單地理解為對活性物質研究結果的加合。在合作中要使國外的專家盡快了解、認識中醫藥的特殊性，真正實現中醫藥的理論和實踐經驗與先進的科學理論和技術的有機結合。二是知識產權保護問題。不同于對于化學藥的知識產權保護，對于絕大多數中藥而言，沒有明確的物質結構、沒有一一對應的構效關系、生產工藝大多不具有新穎性和獨特性，難以進行相關知識產權的界定與保護。但是要進行中醫藥國際合作研究又不可避免地要面臨知識產權劃分的問題，在合作中要不斷摸索解決這一矛盾的有效方法。

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　　“5P”把住中藥質量命脈

　　天士力集團有限公司副總裁孫鶴

　　中國中藥質量管理發展規范體系是實施GAP、GMP、GLP、GCP、GSP的“5P”的體系。質量控制依照國家藥品標準即《中國藥典》和地方藥品標準執行。中藥產品的質量控制從藥材的種植、采收、加工、貯存，制劑的原料、半成品、成品、貯存、流通等各方面進行中藥樣品分析，從而全面把握住中藥的質量命脈，解決中藥質量評價的科學性等關鍵問題，建立起完備的中藥質量評價體系。

　　控制產品質量，首先應該嚴格控制中藥原材料的質量。國家食品藥品監督管理局于2003年11月開始的GAP認證，標志著中國的中藥材生產已納入規范化、科學化管理的軌道。在種植規范的基礎上，根據國際標準化的要求，制訂出標準的有效藥物成分含量圖譜和種植、加工程序。選擇80多種稀缺、瀕危藥材，建立種質資源保存庫，利用現代生物技術結合繁育技術開展快速繁殖研究。隨著基因技術的發展，運用藥材的DNA指紋圖譜、序列辨別中藥材的真偽。建立藥材的DNA指紋及序列CDNA庫，已鑒定人參、花旗參、白英、石斛蘭等中藥材。

　　對于生產過程的質量控制，醫藥企業應按照GMP標準建立中藥質量標準體系，建立和完善中藥篩選、藥效評價、安全評價、臨床評價、不良反應監測及生產技術、工藝和質量控制研究技術平臺。中藥質量控制指標體系包括辨別真偽的定性指標和區分優劣的定量指標。此外，對可能影響中藥產品質量的各個方面，包括從形性鑒別，到干燥減量，從浸出物含量，到重金屬、砷類化學物質的限度以及定性、定量等內容，制定了嚴格的質量規范。

　　衡量現代中藥工業制造水平的最重要標志是中藥產品質量穩定性，建立中藥質量指紋圖譜檢測標準。國家“十五”科技攻關重大項目“指紋圖譜應用示范研究”突破了傳統中藥質控技術諸多缺陷，對藥品生產的各環節進行全面質量控制，已為國內外藥物分析界所廣泛接受。指紋圖譜、基因技術作為中藥材、中藥提取物、中成藥等含有混合物質群的質量分析檢測方法，已經成為全球醫藥界共識。

　　促進中醫藥與西方主流醫藥的結合

　　奧聯邦衛生部健康與預防司司長RobertSchl觟gel中醫藥在西方國家備受青睞。統計數據顯示，已有25％的奧地利人接受過針灸治療。同時，西方公眾與政府健康部門日益關注中藥與中醫的安全性、有效性與質量。我認為當務之急是對中醫藥進行評估。

　　奧地利在這些方面積極開展了一系列工作。包括建立“傳統亞洲醫藥顧問委員會”以制定相關的培訓與治療標準，以及亞洲藥物的安全性標準、有效性標準與質量標準。奧地利衛生部與中國衛生部、國家中醫藥管理局于2005年簽訂了中醫藥領域的合作諒解備忘錄。奧方建立了 “歐亞—太平洋聯合網”，協調與組織奧地利與中國及其他亞洲國家的溝通交流。去年9月奧方大學代表團訪華，探討建立“中國—奧地利中醫藥研究院”的可能性。奧方還建立了“奧地利中醫藥研究集群”，以探討具體的項目合作、實施中藥植物研究中的統一最高質量標準與最高安全標準。

　　目前歐洲的中藥全部靠進口，其中混雜著一部分未經審批的中藥。值得一提的是，這些未經審批的中藥可能由于海外生產、網上交易以及藥物中含有未明物質等質量原因，產生一系列相關問題。為此，歐洲方面正在認真編制《歐洲藥典》中有關中藥識別與質量控制的內容。奧地利也參與其中，并計劃主持一項名為“非歐洲傳統療法（特別是中醫藥）對歐洲病人與民眾的影響———選擇與風險”的歐洲理事會項目。

　　在中醫治療保證方面，像大部分歐洲國家一樣，在奧地利中醫療法只能由醫生實施。奧地利醫學會向醫生提供獲取“針灸證書”與“中醫藥療法證書”的繼續教育。2003年，中醫藥私立大學—李時珍大學在維也納建立。

　　歐洲深入開展植物藥研發

　　格拉茲大學藥學系主任奧地利中草藥產品研究聯合會中醫藥事務主席RudolfBAUER藥用植物的研究在歐洲擁有悠久的歷史。在19世紀初期從一些藥用植物中分離并鑒定了基本有效成分，例如，罌粟中分離并鑒定了嗎啡。雖然這一開始的研究僅僅局限于發現高活性的化合物，例如生物堿。但是之后為了研發新藥，對于藥用植物的研究逐漸擴大到所有類型的化合物。

　　在德國，草藥產品主要由科學協會促進研發，比如1953年成立的藥用植物研究協會。事實上在中歐地區，草藥產品是不能作為食品添加劑來使用的。而作為藥用產品，就需要提供法規政策所要求的質量控制，藥理，毒理以及臨床研究的相關數據。這就大大促進了藥用植物的開發和研究。因此，許多制藥公司在這個領域資助了許多相關的研發工作。在20世紀80年代，歐洲國家相繼出現了一些植物治療協會。這些組織和協會每年都會舉辦相關的科技會議，以作為一個相互交流技術的平臺。

　　在高校，藥用草藥產品的大部分研究是由藥劑專業的人員在生藥學，生物制藥或藥物化學等相關領域開展進行的。除了生物學家，藥理學家、毒理學家以及醫生都參與到了這個研究過程中，并從各層面進行了不同的闡釋。

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　　中醫藥豐富多樣化醫療手段

　　德國聯邦衛生部議會國務秘書MarionCaspers-Merk從上世紀70年代中期開始，傳統中醫藥在德國受到推崇。人們開始關注“自然”的生存之道，并尋找“替代”與“整體”的治療方法。目前，德國有許多各種類型的中醫藥院所，針灸一直是知名度和使用率最高的中醫療法。據估計，10％的德國醫生（約3萬人）接受過針灸入門訓練，約1％的德國醫生接受過更深入的針灸訓練。在許多大學，中醫藥已經是醫學專業的選修課。德國政府重視醫療系統的培訓認證與質量，并在此基礎上允許醫療手段的多樣化。中醫藥現在是德國認可的400多種替代療法中的一種。

　　在德國，只有當一種療法的療效可以通過透明可信的科學標準來證明的時候，這種療法才可以包括在醫療保險的范圍內。在未來，德國需要對替代診斷與替代療法進行進一步的臨床研究，評估其療效。在2000—2005年間德國開展了大規模的針灸研究，研究結果得到了國際認可，即針灸的確在治愈背部與膝蓋的慢性病方面遠勝于傳統療法，例如物理治療和藥物治療。2006年，德國醫療基金決定把針灸納入其范圍，即相關患病者接受針灸治療產生的費用可獲報銷。

　　目前，私人保健市場在德國的發展勢頭強勁。數據顯示，德國家庭在醫療保健方面每年投入335億歐元，中醫藥的發展也從中受益。然而質量保證還是一個問題，一般病人不知道醫師是否接受過良好的中醫藥培訓，也不能分辨中醫藥的好壞。因此，各種中醫藥協會有責任建立統一的標準來解決這個問題。而政府則是構建一個大環境，既保證醫療手段的多樣性，也要制定監督質量標準。

　　用分子學語言“描述”中藥

　　倫敦帝國理工學院生物分子醫學系主任JeremyNicholson中醫藥要想在全球范圍內得到越來越廣泛地應用,就有必要運用先進技術來描述中藥的成分和變異性及其在生物模型和人體上的生物效應，這一方式和西藥藥物發現的模式并無二致。

　　目前，在通用的研究方法中采用一系列的光譜學分析方法和數學工具，能夠探究中醫藥研發標準的復雜性。特別是核磁共振波譜和質譜，可以從活性和非活性成分來研究中藥湯劑的組成，繪制代謝譜，研究體內外毒性和療效。更有趣的是，自上而下的系統生物學方法運用代謝組學方法，能從人體或動物體獲得多變量的代謝譜信息,能用于追蹤中醫藥引起的與時間相關的生化變化。通過這種方式，可能判定治療效果的好壞，并確定與湯劑成分變異有關的因素，這些變異將直接與中藥治療作用相關。這樣，用于描述西藥作用的分析方法和系統生物技術可以很容易地用于中醫藥的研究，并在分子水平上用通用的語言來解釋中醫藥的療效。

　　系統生物學：溝通中西醫學的橋梁

　　荷蘭應用科學研究機構系統生物學教授JanvanderGreef近來系統科學的發展以及從廣義角度（基因，蛋白質和代謝物）來描繪生物系統的能力的提高，使得我們的策略重點從還原性轉變為整體性。在生命科學領域里，尤其是制藥學及營養研究的重點在于尋找生物標記物模式，以此來提供疾病的診斷工具，理解疾病的根本機制，設計干涉策略以及研究營養和健康的關系等。對復雜生物體系相互關聯和相互依存現象的認識為人們了解生物現象提供了新的機遇，系統的思維方式正越來越成為科學研究的動力。

　　在中醫藥中，無論是在疾病的診斷還是治療中，都特別強調整體觀念，這一點上和系統生物學非常契合。系統生物學有可能在生物化學的水平上成為溝通西方醫學和中醫藥的橋梁。

　　中醫藥在世界范圍內的認可受到阻礙，主要是由于中醫藥的理論缺乏現代科學的實證，基于生物有效物質和中藥復方的組成成分的質量控制也缺乏有效的手段。

　　自去年以來，荷蘭的一家生物醫藥公司已經開發出基于新系統的一些方法，能夠幫助中醫藥解決現代科學實證和質量控制問題，從而在取得新的證據的基礎上，為這些復方藥在中國之外的國家和地區開展藥品注冊。

　　這個技術平臺的研究方法是建立在系統生物學基礎之上的，整合基因、蛋白質、代謝、細胞及其途徑等相互獨立又相互關聯的生物學研究。

　　系統生物學策略的核心是代謝組學平臺，它是建立在荷蘭應用科學研究機構從1981年開始發展的獨特技術，而且已知是全世界最先應用于藥學及營養領域的。其關鍵方面是能涵蓋所有代謝物中重要成分種類，并結合獨特的數據處理軟件的分析圖譜技術。

　　中西醫學在融合中發展

　　法國工程院院長FrancoisGuinot從中西醫的區別看，中醫憑借經驗判斷病況，中醫治療體系復雜，用藥時往往針對病人本身加入其他中藥成分。從制藥的角度看，中藥是“不純”的。而西醫關注病情與病因，對病況徹底分析后作出客觀評估。西醫有一套建立在統計數據基礎上的標準化療程，它忽視個體情況，采用一般標準和定義明確的高純度藥。

　　目前，中西醫都在迅速發展：中醫正在從傳統的復雜療法引入理性元素，中醫必須保持傳統的復雜性、繼續以人為本、適量增加技術含量、沿襲多樣化的臨床治療手段。中醫藥要想繼續受到現代人的青睞，必須實現其植物制藥鏈的現代化，確立相應的質量與安全標準，這些標準應涵蓋藥類植物的種植、收割、晾干、儲存、提取、凈化及現代化包裝的全過程。與此同時，西醫的理性療法也越來越多的摻雜了復雜性。西醫必須融入新的復雜性因素，包括人的因素、技術因素與經濟因素。

　　中醫的現代化與其復雜性是相沖突的，現代化的包裝使中醫藥不能“量體裁衣”地針對個例對癥下藥。同時，西醫對藥物純度的高要求也造成了中西醫交匯的困難。

　　中西醫沒有優劣之分，尋找交匯點的過程就是互相學習、促進發展的過程。我認為，可以用“分解植物學”的方法，把中藥成分單獨提取出來，根據西醫標準檢測其藥理活性，從而肯定其藥效。而把這一方法運用于西藥開發，則可以降低成本與風險。如一傳統醫藥的主要活性成分已經在中醫領域通過了嚴格的臨床測試和藥理監督，西醫研發時就可以借鑒中醫對此成分的認識，減少重復研究。這將幫助中西方的醫藥企業提高績效。

　　同時，運用新技術也可以解決中藥“復雜性”的問題。比如蛋白質組學可以展示人體的蛋白質譜的現狀，當人體患病時，動態的蛋白質譜可以幫助醫生掌握更全面的資料，進行更有效的診斷。這樣一來，就可以比較復雜的中藥與含有同一活性成分的西藥的藥效，如果結果證明中藥更有效，那么就有理由說明西醫應該調整其對藥物高純度的要求。

　　藥用植物中的多種活性成分對應機體中的多個靶點。系統生物學是用以研究這些活性成分之間的復雜相互作用的新趨勢。在后基因組時代，微陣列測試為確定植物提取物對所有人類基因表達的影響提供了可能性。

　　在奧地利，草藥產品平臺由來自不同大學、并在植物藥研究中采用綜合學科研究方法的科學家們組成。建立這個平臺其中的一個目的就是將奧地利研究中國藥用植物以及針灸方面的中醫藥研究群體組織在一起交流合作。而與在中國的相關專家進行合作則是這個平臺建立的主要目的。