尿畸形紅細胞的檢測與臨床應用評價

一、 尿紅細胞形態學的變化
     早在八十年代，人們便采用相差顯微鏡對尿液中的紅細胞形態進行了觀察和分析。由于觀察者和觀察方法的不同，目前在臨床上有幾種分型標準。早期的分型標準認為：尿液中的紅細胞形態可分為三型，即（1）均一型：紅細胞形態基本正常，血紅蛋白含量一致，細胞膜正常，可以出現大小、形態相同的影子紅細胞及棘細胞；（2）多形型：紅細胞發生變形，有呈氣泡型、偽足型、靶型、膜內空泡、花環狀等各種形態，胞質不均勻、大小不等，血紅蛋白含量不一，細胞可出現胞膜顆粒狀聚集、破裂、細胞殘余，并可出現大小、形態各異的影紅細胞及棘形細胞；（3）混合型：均一型及多形型紅細胞同時存在。
     也有人將尿畸形紅細胞的形態描述成以下幾種類型：（1）位相致密皰，從細胞膜突出；（2）濃縮的紅細胞；（3）芽孢狀紅細胞；（4）紅細胞碎片；（5）大型紅細胞；（6）古錢樣細胞樣有芽孢狀突出；（7）細胞膜有間斷的位相致密物呈顆粒樣沉著；（8）紅細胞的細胞膜不明顯。此后人們又對尿液中的紅細胞形態作過多種形態學分類。
      目前經常采用的是Chu等人的分類法，他們將尿紅細胞分為腎小球性紅細胞（G類紅細胞）|非腎小球性紅細胞（N類紅細胞）和未能分類紅細胞。G類紅細胞的共同特征是細胞內血紅蛋白有逸出現象，形成芽孢或胞膜皺縮，細胞變小。其中包括G1、G2、G3、G4、G5五種類型。G1細胞呈炸面包圈樣，帶有1個以上的芽孢，少數為帶芽孢的雙圈狀淡影；G2細胞呈球形，帶1個以上的芽孢，少數為周邊不規則或花邊狀的淡影；G3細胞為炸面包圈樣紅細胞。表面凹凸不規則，少數呈雙圈狀淡影；G4細胞呈酵母樣；G5細胞為明顯縮小的紅細胞，少數為脫落的芽孢。N類細胞共同特征是胞體正常或偏大，血紅蛋白豐富，細胞膜完整。其形態包括有N1、N2、N3、N4、N5五種類型。N1為正常大小的雙凹盤圓形紅細胞，表面光整，少數為圓的淡影；N2為正常大小的球形紅細胞，表面光滑；N3細胞扁平腫脹，直徑較大，表面光滑或不規則；N4細胞多為雙凹盤圓形，唯凹陷較N1為深，少數呈輪胎狀，表面均光滑而與G3細胞不同；N5細胞為扁平或球形，表面呈多棘突，棘皮盤狀或純齒形，細胞表面亦較光滑。某些紅細胞形態未能歸入上述10種類型時，則歸入未能分類欄。事實上，這些對尿紅細胞的形態學觀察及描述有一定的主觀性，很大程度上取決于觀察者的經驗。因此在臨床分析判斷中，應結合病情綜合考慮。
      根據長期的工作實踐，我們認為上述分類方法并不便于檢測者的實際使用。為此我們提出了自已多年來的使用標準以供參考。尿紅細胞形態按腎性紅細胞（G類紅細胞）和非腎性紅細胞（N類紅細胞）分類。G類紅細胞的五型（G1-G5）特征如下：G1類—紅細胞帶有芽孢或偽足突起，可呈大小不等，胞膜破壞，形成炸面包圈、球形、口形、花環形、戒指形；當血紅蛋白丟失后，可形成帶有芽孢、小偽足或小圈的雙圈狀/小環狀結構，此時極易漏檢。G2類—紅細胞呈小球形、小口形、小環形；G3類—紅細胞呈面包圈樣、靶形；G4類—紅細胞呈花環形、或細胞表面有顆粒樣沉積；G5類—紅細胞形態不規則、破碎、裂形以及脫落的芽孢、細胞碎片。N類紅細胞分類及形態參照Chu的標準。在腎性血尿中，畸形紅細胞往往為多種形態（G1-G5）的同時出現。臨床判斷中常以G1>5%為界，G1>5%時診斷腎性血尿的特異性可高達90%左右。
二、 尿畸形紅細胞發生機理及影響因素
    目前研究認為，尿紅細胞形態學的變化受著一系列的因素影響和制約。這些因素主要包括：
     腎小球濾過   曾有人采用體外模擬實驗裝置，設定一定的滲透壓、pH值范圍及3?m孔徑的濾過膜，然后將“血尿懸液”濾經該裝置，出現了類似于腎實質性疾病時的畸形紅細胞。當撤去濾過膜時，即使在相同的滲透壓、pH值條件下，畸形紅細胞并未產生。因此人們認為，腎小球濾過膜的濾過作用是產生畸形紅細胞的重要條件。
     尿液成分的影響   上述實驗產生的畸形紅細胞，在生理性緩沖液中仍可恢復原狀，說明僅有腎小球的濾過作用尚不足以產生畸形紅細胞。人們將經上述裝置形成的畸形紅細胞立即與尿液混合后，紅細胞的畸形發生率則明顯增加，因此提示尿液中的滲透壓、pH、尿液中的化學成分如尿酶、尿素等到因素對畸形紅細胞的形成也起著重要作用。
    （1）尿滲透壓 腎小管的一系列滲透壓變化，是產生畸形紅細胞的重要影響因素。從腎小球漏出的紅細胞通過腎小管各部的瞬間，滲透壓環境急驟改變，紅細胞在低滲透壓狀態下將發生溶血樣改變，紅細胞中血紅蛋白量從正常到影紅細胞不等，紅細胞胞膜可發生破裂，紅細胞內的成分排出細胞外，出現芽孢狀突起或空泡；紅細胞在高滲狀態下則易發生縮小、皺縮。尿紅細胞在腎小管中歷經了低滲、等滲、高滲等不同環境，從而導致細胞呈現典型的多形性特征。
    （2）pH值 腎小管液的pH值變化對尿紅細胞形態的影響也頗受重視。有研究發現，隨著pH值的下降，紅細胞逐漸趨于增大、腫脹。當pH值小于4.0時，紅細胞腫脹明顯，部分呈溶解現象，出現典型的影子紅細胞；而當pH值大于9.0時，紅細胞則出現皺縮，出現純鋸齒狀紅細胞。
      其它因素對紅細胞形態的影響 畸形紅細胞的形成與否尚受著其它因素的影響，尤其在臨床檢測及診斷時要注意綜合分析。
    （1）尿中溶質張力 尿中溶質張力可影響尿紅細胞的形態。體外試驗表明尿溶液滲透壓不變，但氯化鈉含量增高時，紅細胞的形態可趨于正常。
    （2）腎小管功能 影響尿紅細胞形態的關鍵部位是腎小管髓袢升支粗段的低滲區，如果低滲區受到損害或腎小管功能缺陷時，將影響尿畸形紅細胞的產生。
    （3）袢利尿劑 一般情況下由腎小球逸出的紅細胞流經髓袢升支時，此處的低滲透壓將使紅細胞胞膜破壞而產生變形。當采用袢利尿劑后，髓袢升支粗段氯離子的吸收受到阻斷，低滲透環境形成受到障礙，流經腎小管的紅細胞可能出現正常的形態。
     （4）年齡 患者年齡越大，形成尿畸形紅細胞的機率就越大，兩者成正相關關系。人們研究認為，其可能是由于年齡較小的患者腎小管相對較短之故。如新生兒近曲小管長度僅為3.37mm，6歲時腎小管長度為9.5mm，成人的腎小管長度則為17.8mm。腎小管長徑較短時，所形成的滲透壓變化較小，尿紅細胞受滲透濃度作用的時間也較少。
    （5）高血壓和運動 高血壓和運動會明顯影響患者的血液動力學，增加腎血流量及壓力。導致由腎小球逸出的紅細胞數目明顯增多。
    （6）尿路感染 尿路感染時，尿液中畸形紅細胞的形成機率增加，其可能是由于尿液pH值改變導致紅細胞變形所致。
    （7）腎小管-間質損害 有研究表明當患者伴有嚴重的腎小管間質損害時，正常的滲壓梯度不能形成，此時所產生的尿紅細胞形態反而不至于變形，呈現均一的正形形態。
三、 尿畸形紅細胞的評價
      尿畸形紅細胞作為一種非創傷性檢查在臨床上已經廣為應用。根據這一理論而發展而來的檢測方法包括：采用相差顯微鏡檢、普通光鏡檢、普通光鏡染色檢查、掃描電鏡檢查、尿紅細胞容積分布曲線和尿紅細胞平均體積、尿紅細胞電泳、Tamm-horsfall蛋白包裹尿紅細胞檢查等。
      正確的臨床評價，首先要建立在對尿沉渣進行十分仔細的顯微鏡觀察基礎上。目前已發展有根據流式細胞原理進行尿紅細胞計數的儀器，其在診斷尿畸形紅細胞，尤其是對一些破碎紅細胞、影紅細胞、小紅細胞的正確估計中有較大價值。
      此外，要結合其它尿液檢查結果及一系列實驗室檢查，如血象、血紅細胞沉降率、血清肌酐及血尿素氮水平、血生化等。尿液檢查中尤其是尿蛋白及尿液管型的發現對幫助診斷是否腎實質性疾病極有意義。
      最終，病史的完善和全面，體檢及物理檢查的仔細和精確，對血尿的定位診斷均有不可估量的價值。