牙內陷（dens invaginatus）是在牙齒鈣化發生前，牙冠（成釉器）表面向內卷疊而引起的發育性的形態分化異常，好發于恒上側切牙，嚴重的形態變異者較少見。根據牙內陷的深淺程度以及形態變異，將牙內陷分為3型。其中，Ⅲ型牙內陷比較嚴重，其舌側釉質內陷于牙根內，超過釉牙骨質界，穿孔至根部任何部位，在牙根內部形成第二根尖孔或穿孔至牙周組織形成額外根尖孔或副根尖孔，牙內陷不直接和牙髓組織相通，但內陷較深處極近牙髓。
解剖外形缺陷不僅使牙髓組織易受感染，細菌毒素也常由此直接侵入牙周組織導致嚴重的局部牙周病變。本文介紹1例側切牙Ⅲ型牙內陷導致嚴重牙周牙髓聯合病變的病例，通過顯微根管治療、根尖手術、引導牙周組織再生術實現了對根管內、根尖周及牙周感染的控制，保留了患牙。
1.病例報告
1.1術前檢查
患者女性，24歲，2017年10月因“左上前牙牙齦長膿包10年余，牙齒脹痛1周”到南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院口腔內科就診，后因牙齒畸形轉診至牙體牙髓科。
患者體健，否認全身系統病史，無傳染病史，無藥物過敏史，無牙外傷史。臨床檢查：雙側面部對稱，張口度正常，關節無彈響，張口無偏斜；口腔衛生良好，牙齦色粉質韌，22牙冠完整，無明顯變色，舌側窩偏近中有溝裂，舌側開髓孔處有暫封材料（初診病歷描述此處有明顯齲壞），叩診（++），松動Ⅱ度，腭側近中探及6mm深牙周袋，近中根面粗糙，探診出血，22牙唇側牙齦見瘺道，咬合時牙齒動度明顯大于鄰牙（圖1A、B）。X線片顯示：22牙根尖區見5mm×7mm大小的根尖區低密度影像，邊界清晰，近中根周膜明顯增寬，牙槽骨明顯有垂直向吸收，腭側牙頸部見獨立畸形短根及畸形舌尖，主根管影像清晰，畸形根內未見根管影像，瘺道口與畸形牙根周圍低密度區域相連（圖1C、D）。診斷：1）22牙內陷；2）22牙根尖周炎；3）22牙周牙髓聯合病變；4）22牙創傷。治療計劃：22牙擬行顯微根管治療、根尖手術、引導牙周組織再生術，保留患牙。
1.2根管治療術
與患者溝通治療方案，簽知情同意書。22牙調整咬合后，置橡皮障，顯微鏡下去凈齲壞組織，開髓，探查根管口，僅一個主根管口，確定工作長度23mm，機用鎳鈦銼ProTaper將根管預備至F3，使用K銼將根尖區預備至40號，2.5%次氯酸鈉20mL超聲蕩洗1min，生理鹽水5mL沖洗；17%EDTA溶液2mL超聲蕩洗30s，生理鹽水5mL沖洗，無菌水超聲充分蕩洗根管，紙尖干燥根管，根管內置氫氧化鈣糊劑。2周后顯微鏡下使用納米生物材料iRoot-BPPlus充填根下段6mm左右，X線片示22牙根尖周有材料溢出（圖2A）。根上段加連續波熱牙膠垂直加壓充填根管至根管口，SDR流體樹脂分層充填并拋光（圖2B）。
1.3根尖手術、引導牙周組織再生術
根管治療后1周，患者唇側竇道仍未愈合，腭側探及牙周袋深度6mm（圖3A、B）。復方氯已定漱口，頜面部消毒，阿替卡因局部浸潤麻醉。患者笑線較低，且附著齦有足夠寬度，于21~23牙唇側附著齦中份位置翻開弧形黏骨膜瓣，顯微鏡下見22牙皮質骨缺損，根尖部外露，刮除根尖肉芽組織，反角高速手機使用長柄鉆磨除根尖3mm，角度盡量小，截斷面垂直于牙根長軸，亞甲藍染色，高倍顯微鏡下未見到牙齒裂紋、微裂、側枝根管等，根尖部充填物致密、質硬。腭側沿21牙遠中行斜行切口，21~22牙溝內切口，翻開黏骨膜瓣，暴露22牙近中根上段及舌側額外短根，顯微鏡下，高速手機使用長柄鉆磨除畸形牙根，拋光，行牙周根面刮治和平整。亞甲藍染色，高倍顯微鏡下未見到根面裂紋、微裂、溝裂等，生理鹽水沖洗唇腭側創口，放置0.5gBio-Oss骨粉，覆蓋海奧生物膜，復位縫合（圖3C~J）。1周后拆線。術后即刻X線片顯示22牙根尖骨質缺損區骨粉已完全充填且致密，牙槽嵴缺損處明顯有骨粉充填且致密（圖3K）。
1.4隨訪
術后3、6、9個月復查，唇側未見瘺道，腭側探及牙周袋約3mm，探診無出血及溢膿，牙齒無松動，咬合接觸正常，動度同鄰牙。術后6、9個月X線片示22牙根尖骨質缺損區有新骨形成（圖3L~N）。
2.討論
本文報道的這例Ⅲ型牙內陷側切牙的解剖特點是具有正常的冠根結構，畸形舌側溝從舌側窩處向牙根部延伸至牙周組織，并在根上段形成獨立的畸形根，與主牙根僅在釉牙骨質界處相連。畸形根破壞了齦溝底的封閉作用，形成骨下袋，提供了細菌及毒素入侵牙周組織的途徑，造成牙周組織感染，牙槽骨吸收。由于牙內陷深處近髓，齲壞導致牙髓慢性炎癥，牙髓壞死，根尖部病變。
Cal??kan等、Nallapati等對活髓牙Ⅲ型牙內陷伴畸形牙根的病例報告顯示，經翻瓣術后去除畸形根，在保留牙髓活力的情況下獲得了良好的預后。對伴有明顯根尖部病變或瘺管不愈合的Ⅲ型牙內陷病例進行根尖手術，患牙可得到成功長期留存。因此，去除畸形根，清除牙周袋內的細菌及感染物、顯微根管治療控制主根管內感染、根尖手術徹底清理根尖周肉芽組織是保留患牙的關鍵。
本例患牙存在嚴重的牙周牙髓聯合病損，根管內及畸形根表面都存在細菌性生物膜，顯然僅通過根管治療和簡單的牙周治療，無法獲得一個滿意的預后，治療開始前就選擇了通過頰腭側翻瓣的手術方案，因此，根管充填時直接使用iRoot-BPPlus充填根下段6mm，預留了根尖切除及根尖封閉的長度，這種方法簡化了術中操作步驟，節省了術中操作時間。
對于畸形根造成的牙槽骨吸收和牙周組織破壞，采用引導牙周組織再生的方法進行治療。植入骨粉能夠較好地保留牙槽骨高度，保持牙齦乳頭的外形，避免牙齦退縮造成的“黑三角”。顯微根尖手術后，Bio-Oss骨粉植入誘導骨細胞增殖及骨生長，術后6、9個月X線片顯示22牙根尖骨質缺損區新骨形成，提示患牙預后較好。隨著生物材料在口腔的不斷應用及顯微根尖手術、牙周手術的不斷發展與推廣，因畸形導致的嚴重牙周牙髓聯合病變的牙齒有了很多成功病例，但對患牙的長期保留還有待于循證醫學資料的支持。對于本病例的長期療效，還需要進一步跟蹤隨訪。