近年來由于糖皮質激素、細胞毒性藥物和免疫抑制劑的大量應用，以及器官移植患者的增多，肺放線菌病發病率有所升高。我院近期收治1例，現報告如下以提高臨床醫師對該病的認識。
1.病例資料
男，63歲。因咳嗽20余日入院。患者20余日前無明顯誘因出現咳嗽，咳白色黏液痰，自覺發熱(未測體溫)。在當地醫院就診，行胸部CT檢查示:左肺上葉病灶，縱隔多發淋巴結，部分淋巴結增大。診斷為肺部感染，經頭孢菌素類抗生素(具體不詳)靜脈滴注1周，咳嗽好轉，痰量減少，但停藥后癥狀反復，遂入我院心胸外科。既往體健。吸煙30年，每日20支，戒煙1月余。查體:體溫36．5℃，脈搏68/min，呼吸18/min，血壓122/80mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。查血常規、肝腎功能及腫瘤標志物均未見異常。痰細菌培養和痰找結核桿菌均陰性，痰涂片見鱗狀上皮細胞、急慢性炎性細胞及不明菌群。胸部CT平掃及增強掃描示:左上肺可見4．6cm×2．7cm條索狀高密度影，邊界不光整，可見毛刺影，平掃CT值24Hu，增強掃描CT值72Hu;雙側各葉、段支氣管通暢;縱隔內各組織間隙未見增大淋巴結。CT報告:左上肺病灶性質待定(肺癌?)。纖維支氣管鏡檢查示:左肺支氣管黏膜充血腫脹，余未見異常。CT引導下經皮肺穿刺活檢示:肺泡間隔增寬，間質纖維組織增生伴淋巴細胞及灶性中性粒細胞浸潤。根據前述檢查，臨床診斷不明，患者拒絕行正電子發射型計算機斷層掃描檢查和再次肺穿刺活檢，自動出院。2個月后患者因咳嗽加重、痰中帶血再次入我院心胸外科。查體:生命體征平穩。左上肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余未見陽性體征。常規實驗室檢查及腫瘤標志物未見異常。胸部CT檢查示:左上肺可見約3．5cm×3．4cm團塊狀實變影，形態不規整，周圍可見毛刺及棘狀突起，平掃CT值37Hu，增強掃描最高CT值90Hu，病灶中心可見類圓形不強化區，鄰近部分細支氣管閉塞，右肺門及縱隔內淋巴結增大。CT報告:左上肺病灶性質待定(肺癌?)。因患者不愿行進一步檢查，應患者及家屬要求，行手術探查明確病灶性質。術中見胸腔廣泛粘連，腫物位于左肺尖處，質軟，大小約4．0cm×3．0cm×3．0cm，行左上肺葉切除+淋巴結清掃術。術后病理檢查示:肺組織及支氣管中見急慢性炎性細胞浸潤，伴出血、壞死、膿腫及顯著纖維化，局部支氣管擴張，局部空洞形成伴大量菌絲團，中央呈均質性，周圍見放射狀菌絲，HE染色嗜堿性，銀染(+)。術后診斷:肺放線菌病。患者術后次日晚突發心房顫動，心率160～170/min，給予去乙酰毛花苷注射液0．4mg、胺碘酮注射液150mg靜脈推注，后給予胺碘酮注射液60mg/h持續泵入，5h后轉為竇性心律。轉入我院呼吸內科，給予阿莫西林克拉維酸鉀口服抗感染，14d后復查血常規、肝腎功能未見明顯異常出院。出院后患者繼續口服阿莫西林克拉維酸鉀，隨診半年無復發。
2.討論
2.1誤診原因分析
2.1.1缺乏放線菌易感因素:放線菌為革蘭陽性厭氧或微需氧菌，生長緩慢，無芽孢，致病菌多為衣氏放線菌。該菌常寄生于健康人口腔、胃腸道和生殖系統黏膜等部位，多因誤吸口腔或胃腸道帶菌分泌物而致病。Kim等回顧分析94例肺放線菌病，發現以中老年男性居多。放線菌病易感因素包括口腔衛生差、顏面部外傷感染、酗酒、慢性消耗性疾病、肺部基礎疾病等。本例為老年男性，無上述易感因素，故臨床未考慮放線菌感染。但患者有30年吸煙史，有文獻報道吸煙能增加放線菌吸入率。因此吸煙也可能是肺放線菌感染的危險因素之一。
2.1.2臨床表現不典型:放線菌全身感染中，尤以頸面部為主，只有少部分發生在胸肺部。胸部放線菌病可累及肺部、胸膜、縱隔或胸壁，癥狀無特異性。張百華等對48例肺放線菌病行回顧性分析，患者主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和發熱，與肺結核、肺癌和肺炎等常見呼吸系統疾病表現相似。當該病累及胸膜，可形成膿胸和胸壁瘺管并排出硫黃顆粒，但極為少見;累及縱隔可致呼吸或吞咽困難。本例僅表現為咳嗽、咳白色痰、短暫發熱，后出現痰中帶血，缺乏特異性表現，是誤診的重要原因之一。
2.1.3未進一步行菌群鑒定:痰液、膿液涂片發現放射狀的菌絲節段有助于放線菌病的診斷。由于放線菌需厭氧環境培養，培養前使用抗生素及其他細菌的過度生長，導致痰培養及痰涂片的病原菌檢出陽性率很低。該患者首次入院行痰涂片細胞學檢查發現有菌群，但未進一步行菌群鑒定，失去早期診斷的時機。此時若臨床醫師能考慮到特殊病原體感染的可能，及時與病理科及檢驗科醫師溝通，告知培養的特殊條件，反復送檢，可能會檢測出放線菌。
2.1.4影像學改變缺乏特異性:肺放線菌病早期胸部CT表現為斑片狀炎性浸潤灶，與肺內其他感染性病變難以鑒別;晚期可侵犯胸膜引起胸膜炎或膿胸，也可侵犯縱隔、胸壁引起膿腫、肋骨骨髓炎、骨質缺損、瘺管等。回顧本例胸部CT表現，雖缺乏典型性，但腫塊位于胸膜下，病灶呈團塊狀，內有空洞無明顯強化，符合肺放線菌病影像學特點。該患者兩次CT報告結果均懷疑肺癌，可見影像科醫師對二者影像學改變缺乏鑒別診斷經驗。肺癌多表現為實性腫塊，邊緣較清，典型者有分葉狀及短細毛刺影，瘤灶周圍可見血管集束或胸膜凹陷征，這是肺癌與肺放線菌病重要的鑒別點。
2.1.5肺穿刺活檢未取到病變組織:肺放線菌病的主要診斷方法有支氣管鏡、經皮肺穿刺或外科手術活檢。本例可能因腫塊位于肺尖，遠離肺門，行支氣管檢查僅見左肺支氣管黏膜充血腫脹，故未進行刷檢及活檢。熊偉等認為支氣管鏡活檢診斷肺放線菌病價值不大，因標本需要嚴格的厭氧條件，如果在空氣中暴露時間超過20min就失去了診斷價值。但有報道通過纖維支氣管鏡確診肺放線菌病。肺穿刺活檢可快速有效地明確肺放線菌病的診斷，但需注意的是一次活檢不一定能取到足以明確診斷的病變組織，需多次活檢以提高診斷率。
2.2診治啟示
文獻報道41%～52%的肺放線菌病通過手術病理檢查明確診斷。于在誠等認為對于肺部良性腫塊若確診困難，并且有惡變可能，主張及時手術治療。若術中見胸腔致密粘連，腫塊質軟，則良性居多。本例術中見胸腔廣泛粘連，腫塊位于左肺尖處，質軟，故行左肺上葉切除+淋巴結清掃術。患者兩次住院間隔2個月，左上肺病灶明顯增大，雖然伴有肺門和縱隔淋巴結增大，但無其他腫瘤病變征象，仍提示良性病變可能。本例首次肺穿刺組織病理學檢查未能明確診斷，與患者溝通建議再次行肺穿刺活檢明確診斷，但被拒絕。假如臨床醫師能做好溝通工作，告知患者肺穿刺活檢的必要性，可能會術前明確診斷，避免手術創傷。對于肺放線菌病的治療，提倡根據病灶位置、病變程度及臨床表現，制定相應的治療方案。初期病灶小者推薦內科保守治療，首選β-內酰胺類抗生素，療程一般需要0．5～1．0年。本病早期確診后經內科治療可治愈。若經內科保守治療無效或懷疑惡變，伴膿腫或膿胸者常需外科手術治療。手術原則是切除病灶及治療并發癥，術后至少繼續藥物治療1～2個月。肺葉切除術創傷大，術后易并發肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、心律失常等，導致患者體力活動受限，產生抑郁、焦慮等不良心理，致使生活質量下降，應加以重視。心律失常作為術后常見并發癥，直接影響患者術后的恢復，是患者圍術期死亡的重要原因。該患者術后次日突發心房顫動，經積極處理后轉復。