【一般資料】
女性，52歲，居民
【主訴】
間斷左側腰部疼痛不適4個月
【現病史】
患者4個月前無明顯誘因間斷出現左側腰酸腰痛，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛等癥，未進行特殊治療。1天前患者于我院門診查：血常規：白細胞3.85*10^9/L,中性粒細胞百分比59.20%,血紅蛋白濃度87↓g/L,紅細胞壓積0.294↓，平均紅細胞體積73.1↓fL,血小板32510^9/L,生化全項、尿常規未見明顯異常，泌尿系超聲：左腎積水，患者為求進一步診治，門診以“左腎積水中度貧血”收入院。自發病以來：神志：清精神：可情志：調無惡寒無發熱飲食：正常睡眠：正常無尿頻、尿急、尿痛，尿量：正常大便：正常體重：正常
【既往史】
7年前曾因泌尿系結石行超聲碎石治療，否認糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結核、傷寒、瘧疾等傳染病史；否認手術、外傷史；否認輸血史；按時預防接種；否認藥物、食物過敏史
【查體】
T:36.6℃，P:82次/分，R:19次/分，BP:132/78mmHg。一般情況：發育正常，營養良好，神志清醒，自主體位，無特殊面容，查體合作。皮膚粘膜、淋巴結：全身皮膚粘膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，無肝臟，無蜘蛛慮。周身淺表淋巴結無腫大；頭部：頭顱無畸形，眼瞼無紅腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。口唇紅潤，牙齦無出血腫脹，口腔黏膜無出血糜爛，無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物，伸舌居中頸部：兩側對稱，頸軟無抵抗感，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫均等、無增強或減弱，肺部叩診呈清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第（五）肋間，雙側呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，叩診心界正常，心律82次/分，心律齊，心音：第一心音正常，第二心音正常，額外心音無，各瓣膜聽診區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常（4)次/分，未聞及血管肛門及外生殖器：正常，外生殖器正常肛門及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，無關節紅腫，雙下肢無水腫。四肢肌力正常，肌張力正常。四肢肌肉無萎縮。神經系統：腹壁反射存在，肽二頭肌胖反射正常，肌三頭肌胖反射正常，膝腱反射正常，雙側Kernig征陰性，Babinski征陰性，Hoffmann征陰性。
【輔助檢查】
入院前檢驗（--)血常規：白細胞3.85109/L,中性粒細胞百分比59.20%,血紅蛋白濃度87↓g/L,紅細胞壓積0.294↓，平均紅細胞體積73.1↓fL,血小板325109/L,生化全項、尿常規未見明顯異常，影像檢查（--)泌尿系超聲：左腎積水。入院后檢驗（--)血常規：白細胞：2.96×10^9/L,↓；中性粒細胞百分比：61.20%,正常；紅細胞：4.10×1012/L,正常；血紅蛋白濃度：87g/L,↓；紅細胞壓積：0.303,↓；鐵蛋白：2.72ug/L,↓；鐵：2.4umol/L,↓；免疫球蛋白G:17.99g/L,1;免疫球蛋白k輕鏈：3.95g/L,↑；免疫球蛋白入輕鏈：2.66g/L,個；影像檢查（--)核磁水呈象結果回報：左側雙腎孟重復畸形；左腎結石；左腎孟積水；右腎囊腫。雙腎輸尿管CT:右腎小結石；左側雙腎孟重復畸形，左腎孟積水。左腎結石，不除外鈣化。腎動脈血管成像，ct血管造影，雙腎輸尿管CT增強、胸部CT:右腎小結石；右肺中上葉小結節；腎動脈CTA未見明顯異常；左側雙腎孟重復畸形；右石；左腎結石？鈣化？左腎孟擴張、積水；右側附件區囊性密度影，請結合超聲檢查；宮頸納囊。下腹部CT:左腎部分切除術后改變；腹盆腔積液、積氣；雙肺下葉肺炎，左側胸腔積液；肝右葉點狀鈣化灶；右腎小結石。心電圖：正常
【初步診斷】
1.左腎積水，2.中度貧血
【診斷依據】
1.中年女性，慢性病程； 2.主因間斷左側腰部疼痛不適4個月入院； 3.查體：心肺查體未見明顯異常。腹部外形無隆起，無胃型，無腸型及無蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、無反跳痛，無肌緊張，無腹部包塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區無叩擊痛，腎區無叩擊痛，移動性濁音呈陰性，聽診腸鳴音正常（4)次/分，未聞及血管。 4.血常規：白細胞3.85109/L,中性粒細胞百分比59.20%,血紅蛋白濃度87↓g/L,紅細胞壓積0.294↓，平均紅細胞體積73.1↓fL,血小板325109/L,生化全項、尿常規未見明顯異常，影像檢查（--)泌尿系超聲：左腎積水。
【鑒別診斷】
1.腎結石：可出現腰痛不適，肉眼血尿，彩超檢查未提示結石，暫不考慮。 2.慢性腎炎：以尿中蛋白、潛血等有形成分為主，可出現腰部酸痛不適，該患者既往查尿常規正常，暫不考慮此診斷，可進一步復查尿常規明確。
【診治經過】
入院完善血、尿常規、感染九項、凝血5項、生化全項、心電圖、女性腫瘤篩查、末梢血涂片、網織紅細胞、貧血五項、免疫七項、核磁水呈象等助檢查。給予蔗糖鐵靜點補充造血原料糾正貧血；患者白細胞偏低，予地榆升白片糾正白細胞計數。手術方式：后腹腔鏡左側重復腎上半腎切除術手術簡要經過：患者入手術室，麻醉成功后取完全右側臥位，升高腰橋，常規消毒鋪無菌巾單。于左側腋后線第十二肋緣下縱行切開皮膚2.0cm左右，長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，伸入食指，自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開。置入自制氣囊擴張器，充氣400m1,5分鐘后放出，在食指引導下分別于腋前線和腋中線骼崎上取切口置入2mmTrocar、12mmTrocar(放置腹腔鏡用）,腋后線第十二肋緣下放置12mmTrocar,并縫合以防漏氣。連接氣腹并置入腹腔鏡，用超聲刀清理腹膜后脂肪，縱行打開Gerota筋膜和腎脂肪囊，以腰大肌為標志從背側向上游離，在腰大肌和腎周背側的脂肪囊之間，以超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織，循腎動脈搏動打開血管鞘，直角鉗充分游離暴露左腎動靜脈。沿腎實質表面鈍銳結合分離腎實質與腎周脂肪囊，于左側見上、下兩個腎，見有裂隙隔開，Hem-1oc分別夾閉左側上半腎動靜脈，4-0可吸收線再次結扎，游離上半腎與下半腎創面徹底止血，見左側下半腎動靜脈無明顯異常。降低氣腹壓力至3~5mmHg,觀察腎臟創面無活動性出血。用標本袋將切除上半腎取出，徹底止血，術區放置可吸收止血陵（S-100可吸收止血陵）,腹膜后留置橡膠引流管1根。查無活動性出血，無胸膜腹膜損傷及其它副損傷，清點器械紗布無誤，關閉皮膚切口。手術順利，出血不多，術后安返病房，切除標本送病理。術中輸注紅細胞懸液2U,輸血順利，無心慌、起皮疹等不適，使用一次性Hem-loc11個，一次性穿刺套裝1套。術后處理措施：術后給予抗炎、補液、止血、保留尿管、保留術區引流管等對癥治療，患者食欲不振，偶有惡心、嘔吐，無法進食，胃腸道反應較重，無法口服甘草酸制劑，給予異甘草酸鎂注射液，200mg,靜點，保肝治療，患者咳嗽、咳痰，禁食水，給予鹽酸氨澳索注射液霧化治療，患者既往應用貝氯米松混懸液、硫酸沙丁胺醇氣霧劑效果較差，給予吸入用布**混懸液霧化，其余治療不變，密切觀察病情變化。術后應當特別注意觀察的事項：生命體征，尿管引流顏色及量，引流管引流顏色及量
【診斷結果】
1.左側重復腎，2.左腎積水，3.中度貧血
【分析總結】
重復腎一般分為完全性重復腎和不完全性重復腎,前者絕大多數符合Weigert-Meyer定律,上位輸尿管常異位開口,多見于女性。患者常以泌尿系感染、腰背部疼痛或異位輸尿管開口導致尿漏而就診重復腎是常見的泌尿系統先天性畸形，往往伴有重復輸尿管畸形，重復腎畸形的上半腎和下半腎多融合為一體，各自有***的腎盂、輸尿管和血管。上半腎+同側輸尿管切除是治療重復腎畸形中萎縮、無功能或腎功能嚴重損害的上半腎的標準手術.一些無癥狀的重復腎畸形并不需要外科處理,但重復腎輸尿管積水、梗阻、結石伴有重復腎功能不全,或異位輸尿管開口導致漏尿影響生活,則是外科手術治療的適應證。后腹腔鏡上位腎切除術的手術方法與后腹腔鏡腎部分切除術基本相同,但不需阻斷下半腎動脈。處理腎蒂血管時,可以利用腹腔鏡的放大作用,將上下半腎的動靜脈充分游離,暴露清晰,將**上位腎的所有血管全部結扎切斷。上半腎輸尿管常走行于腎蒂血管與下半腎血管之間,后腹腔鏡處理上半腎輸尿管時有一定的優勢,但需小心操作,避免損傷下半腎血管及輸尿管,導致腎臟功能受損。
病例來源：愛愛醫