患者，女，56歲，155cm，55kg，因“反復咳嗽、咳痰4年余，加重10d”入院。患者4年前出現咳嗽、咳痰。入院前10d癥狀加重，并伴有間歇性胸悶。患者既往有“甲狀腺功能減退癥”8年余，服用左旋甲狀腺素片75μg每日1次；“高脂血癥”半年余，未服藥。
查體：HR76次/分，BP116/70mmHg，RR22次/分。慢性病容，半坐臥位，雙肺呼吸音粗。進一步行支氣管鏡檢查發現氣管下段左側壁接近隆突處有一巨大腫瘤，致氣管狹窄超過80%，其表面血供豐富（圖1A）。支氣管CT重建示：氣管分叉上方氣管左側壁可見一處邊緣不規則、邊界較清、大小約1.3cm×0.8cm的病灶（圖1B）。
診斷為“氣管腫瘤伴重度氣管狹窄”，擬行“氣管下段腫瘤切除術加隆突部分成形術”。術前給予患者靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1mg、地塞米松5mg。
患者入手術室能平臥，BP124/87mmHg，HR88次/分，SpO296%，面罩吸氧，局部麻醉下左側橈動脈穿刺置管，靜脈泵注右美托咪定1μg/kg，維持10min。局部麻醉下行右側股動、靜脈切開置管并連接體外循環隨時備用。為避免肌松藥可能導致氣道阻塞加重的作用，給予靜脈注射舒芬太尼15μg、丙泊酚50mg后自主呼吸減弱但SpO2沒有下降，嘗試正壓給氧無明顯困難。纖維支氣管鏡下予2%利多卡因10ml完善表面麻醉并引導插入ID6.5mm的導管，確認導管開口在病變上方，固定導管深度為20cm。此時患者自主呼吸良好，PETCO235～40mmHg。將患者由平臥改為左側臥位，吸入2%的七氟醚維持，手術開始后靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫銨10mg，給予容控通氣（VT：450ml，RR：14次/分，氣道峰壓：23mmHg）。
在病變上方離斷氣管后停止通氣，開始體外循環，發現體外循環不能維持氧合，左上肢血氧飽和度直線下降，立刻將術前備好的兩根ID5.5mm的導管交由手術醫師，連接后插入左主支氣管進行單肺通氣。單肺通氣時發現氣道壓力過高，將導管后退后改善，但是導管套囊已漏出氣管隆突，不易固定。將套囊前端導管部分剪掉后通氣效果改善，血氧飽和度恢復正常。
待手術醫師吻合氣管前壁時拔除臺上氣管導管，同時通過纖維支氣管鏡將經口導管引導插入左主支氣管行單肺通氣。當氣管吻合完畢后將導管退至吻合口上方行雙肺通氣，停止體外循環。術畢保持頭俯屈位，帶管送入胸外ICU，第二天拔出氣管導管，病理結果為腺樣囊性癌。術后隨訪患者無呼吸困難癥狀，順利出院。
討論
氣管內腫瘤約占呼吸系統腫瘤的0.2%。巨大氣管下段腫瘤術前已經存在氣道梗阻，因此全身麻醉誘導、術中分泌物堵塞氣管以及體位變化等均可能導致嚴重后果。麻醉科醫師術前必須詳細了解腫瘤位置、大小、堵塞氣管程度以及患者呼吸困難癥狀與體位的關系等，制定周全的麻醉方案。麻醉中應盡可能避免和減少加重氣道梗阻的因素。本例氣管下段巨大腫瘤表面血供豐富，術前已有呼吸困難。如果采用特制細小導管通過狹窄部位的方法可能有出血窒息的風險，并且高頻通氣相關的風險極高，因此局部麻醉下備好體外循環十分必要。氣道管理是氣管腫瘤麻醉管理的重中之重。
麻醉科醫師必須嚴密觀察呼吸變化，特別是分泌物、體位、手術操作對呼吸的影響。準備相應的處理預案，如吸引裝置、高頻通氣設備等。開胸后密切關注手術進程，備好臺上支氣管插管通氣設備。在氣管離斷后通過手術臺上插管單肺通氣或雙側主支氣管分別插管通氣的方法以完成手術，但臺上插管可能影響手術操作，因此使用股靜脈－頸內靜脈模式的體外膜肺氧合或體外循環也許是更佳選擇。
本例體外循環并沒達到預期效果，考慮原因如下：（1）單側股靜脈引流有限；（2）患者心功能正常，但其有效射血未能充分氧合；（3）心臟的射血與體外循環股動脈血流相互影響下難以保證機體的氧供。綜上所述，巨大氣管下段腫瘤的麻醉管理應注意：（1）術前充分了解腫瘤的情況、患者的癥狀，保持患者最適體位；（2）謹慎使用鎮靜鎮痛藥，備好吸引器、高頻通氣裝置，必要時備ECMO或體外循環；（3）建議使用纖維支氣管鏡表面麻醉下引導插管，保留自主呼吸，明確插管位置；（4）麻醉科醫師與手術醫師共同配合管理氣道；（5）術后保持頭俯屈位，待患者完全清醒后拔管。
來源：陳昌林,龐勇,萬勇.巨大氣管下段腫瘤切除術的麻醉管理一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(01):110.