1　臨床資料

2002年10月—2015年3月，筆者單位收治股骨大轉子嚴重骨外露患者27例，其中男19例、女8例；年齡為19～75歲，平均46歲；右側股骨大轉子嚴重骨外露15例、左側股骨大轉子嚴重骨外露12例。患者中單純皮膚軟組織缺損伴骨外露8例，合并股骨粗隆骨質壞死5例，合并創面感染及骨髓炎10例，合并粗隆間骨折內固定外露4例。致傷原因：燒傷9例、交通傷6例、壓瘡12例。傷后8 h內急診手術者2例，傷后8 h～10 d內手術者7例，傷后10～30 d內手術者8例，傷后30 d～半年內手術者10例。皮膚軟組織缺損面積4.5 cm×3.0 cm～13.5 cm×7.5 cm。

2　治療方法

患者入院后完善各項術前檢查，行局部清創，創面行VSD處理7 d。手術在持續硬膜外阻滯麻醉下進行，患者取平臥位，腹股溝韌帶中點下2 cm股動脈搏動點為皮瓣旋轉點。采用超聲多普勒血流探測儀探測并標記腹股溝區旋髂淺動脈走行，以此為皮瓣軸心線。根據創面大小、形狀、皮瓣旋轉距離設計皮瓣。本組患者皮瓣面積5.5 cm×4.0 cm～14.5 cm×8.5 cm。股骨大轉子創面徹底清創，清除壞死組織，咬除死骨，無菌敷料覆蓋。順行和逆行結合銳性解剖皮瓣，深筋膜下間隙游離。切取時將皮瓣周緣皮膚與深筋膜間斷縫合。靠近軸心線時在深筋膜深層與肌層之間進行分離，并將旋髂淺動靜脈及髂腹股溝神經皮支[1]包含在皮瓣內，勿牽拉撕扯血管蒂，保證皮瓣內血管及其分支、神經皮支的完整。適當去除皮瓣邊緣"沙丘樣"皮下脂肪組織，使皮瓣變薄。保留寬3 cm以上筋膜蒂，皮橋寬約2 cm，明道轉移皮瓣覆蓋創面。皮瓣下放置數根引流條，供區直接拉攏縫合。

術后嚴格臥床休息1周，控制室溫18～26 ℃。患側髖關節支具制動2周，予抗感染、抗凝、解痙等對癥治療。術后72 h內密切觀察皮瓣的溫度、顏色、毛細血管反應等，如因回流不暢、局部血腫壓迫等出現皮瓣血供障礙，調整體位，拆除部分縫線，使皮瓣處于較為松弛狀態[2]。術后24 h拔除引流條，2周拆線及拆除支具行功能鍛煉。

3　結果

術后27例患者供區切口均愈合。22例患者皮瓣完全成活，皮瓣修復處外觀飽滿，色澤、質地正常，感覺恢復較好，骨折愈合，骨髓炎治愈。4例患者皮瓣遠端部分壞死，經清創及換藥后愈合，皮瓣修復處外觀與周圍皮膚相近，血運、感覺良好，骨折或骨髓炎治愈。1例患者皮瓣完全壞死，骨質繼續外露，骨髓炎遷延不愈，經局部轉移皮瓣修復后創面愈合，骨髓炎治愈。患者術后隨訪6～48個月，平均24個月，26例患者基本可正常行走；1例患者因局部瘢痕粘連明顯，髖關節屈伸稍受限制，輕度跛行步態。
典型病例：患者男，51歲，因左側髖部燒傷于外院多次手術后5個月，伴骨外露、滲膿入院。診斷為左股骨大轉子骨外露伴化膿性炎，皮膚軟組織缺損面積5.0 cm×3.2 cm，創面分泌物細菌培養結果為金黃色葡萄球菌，予靜脈運用敏感抗生素頭孢吡肟、左氧氟沙星等治療。完善各項術前檢查，行局部清創，創面行VSD處理7 d。采用超聲多普勒血流探測儀探測并標記腹股溝區旋髂淺動脈走行，根據創面大小設計帶旋髂淺動脈和皮神經的髂腹股溝皮瓣，皮瓣大小6.0 cm×4.0 cm。同前切取皮瓣，明道轉移修復創面。供區直接拉攏間斷縫合。術后創面均愈合，感染治愈，皮瓣外觀、感覺、髖關節功能恢復較好。術后2年患者可下蹲、正常行走。見圖1。

圖1 帶旋髂淺動脈和皮神經的髂腹股溝皮瓣修復燒傷患者左股骨大轉子嚴重骨外露。1A.清創換藥7 d后創面情況；1B.術前以旋髂淺動脈走行設計皮瓣；1C.術中切取皮瓣覆蓋創面；1D.術后即刻皮瓣血運良好，供區直接拉攏縫合；1E.術后2周拆線，皮瓣完全成活；1F.術后2年，創面外觀良好

4　討論

股骨大轉子嚴重骨外露及各種合并癥是創傷治療中的一大難題，既往采用換藥、各種中藥覆蓋、骨骼廣泛鉆孔等培養肉芽組織后再植皮，嚴重者出現廣泛骨質壞死、化膿性關節炎等，患者住院時間長、并發癥多、效果差。采用闊筋膜張肌肌皮瓣、股外側肌肌皮瓣[3]、臀大肌肌皮瓣、縫匠肌肌皮瓣等局部轉移修復，皮瓣面積有限、旋轉距離受限、供區損傷重、需另取皮修復供區，且因鄰近創面，深筋膜血管網部分破壞、感染易擴散、植皮加壓包扎影響皮瓣血運等。采用背闊肌皮瓣、足背動脈皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣等吻合血管的游離皮瓣移植治療，供區需犧牲重要血管、損傷重，皮瓣面積有限，受區不易提供吻合血管，易缺血壞死，需另取皮修復供區，操作技術難度大，手術風險及并發癥發生率高，不宜在基層醫院開展。股骨大轉子嚴重骨外露的創面修復質量，對骨折不愈合、骨壞死、創面感染、骨髓炎的防治至關重要，是髖關節功能恢復的重要前提條件，修復該類創傷時應遵循皮膚缺損覆蓋的原則[4]。
近年來，筆者單位采用帶旋髂淺動脈及皮神經的髂腹股溝皮瓣轉移修復股骨大轉子嚴重骨外露，具有以下優點。(1)供、受區在同一手術區域，符合皮瓣移植就近的原則。(2)手術操作簡單，不犧牲重要血管、不吻合血管，容易普及、推廣。(3)供區可切取范圍大，該類皮瓣最大切取面積可達18.0 cm×10.0 cm，基本可滿足臨床需要。(4)皮瓣位置表淺，血供豐富，解剖恒定，色澤與受區相近，供區隱蔽，不影響美觀。(5)皮瓣形狀可任意設計，切取方便可靠，成活率較高，抗感染能力強。供區一般都可直接拉攏縫合，不需要植皮，對供區功能幾乎沒有影響，患者容易接受[5]。
該皮瓣也存在不足之處：切取皮瓣后各切口周圍易形成明顯線狀瘢痕；犧牲髂腹股溝神經皮支，可造成相應支配部位感覺缺失；皮瓣成活后易收縮致粗隆部略顯臃腫。
本術式注意事項：(1)術前慎重選擇病例，中老年肥胖、女性腹部明顯妊娠紋、腹部脂肪較多的患者盡量不要選用該術式[6]。(2)術前充分準備，超聲多普勒血流探測儀探查旋髂淺、深動脈的走行和部位，標記皮瓣皮支位置和切取范圍。(3)皮瓣長寬至少分別大于創面長寬約1 cm，蒂部要寬松，帶皮橋明道轉移，勿存張力；切取時間斷縫合皮瓣周緣皮膚與深筋膜，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動靜脈血管走向皮膚的穿支[7]；勿損傷蒂部筋膜組織，以防損傷皮瓣的血液循環；勿損傷股外側皮神經，避免造成大腿外側支配區域感覺缺失。(4)皮瓣筋膜蒂寬不能少于3 cm，仔細解剖供區皮神經、動靜脈，力爭全部包含于皮瓣內，以重建皮瓣感覺功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活質量。(5)股骨大轉子創面較大、感染時，亦或旋髂淺動脈細小、缺如時，盡量將旋髂深動脈包含在皮瓣內，增加皮瓣血供。合并股骨粗隆骨質壞死時，徹底清除受區壞死骨，建議攜帶旋髂淺、深動脈及部分髂骨嵴于皮瓣內，形成骨皮瓣填塞無效腔，修復骨與周圍肌腱、韌帶的缺損。(6)供區縫合注意消滅無效腔，如張力較大，需減張縫合，放置引流條。(7)應妥善固定患側髖關節，否則將會對蒂部產生牽拉或扭轉，影響皮瓣血運，嚴重者可致皮瓣壞死[8]。

參考文獻

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