復旦大學附屬中山醫院檢驗科 王蓓麗，潘柏申
引言
凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)及纖維蛋白原含量等項目是臨床最常用的凝血功能檢測項目,用于初步分析出血性疾病可能的病因,評估患者術前凝血功能狀態及口服抗凝藥物治療檢測等。近年來,D-二聚體也越來越多地進入臨床常規檢測,用于評估纖溶系統活性,輔助診斷彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagu-lation,DIC)及除外診斷深靜脈血栓等。中國合格評定國家認可委員會(China National Accreditation Service for Conformity Assessment,CNAS)、美國病理學會(College of American Pathologists,CAP)、美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)等機構都有對凝血功能檢測質量保證的條款及文件要求[ 1, 2, 3];2013年11月中華醫學會檢驗分會、衛生部臨床檢驗中心和《中華檢驗醫學雜志》編輯委員會聯合發布的《出血性疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應用建議》(以下簡稱《建議》)[ 4]從分析前、分析中及分析后全過程對凝血功能檢測及其他出血性疾病相關檢測提出了質量保證及臨床應用的建議。對于有著年檢測量超過100萬測試數的巨大標本量壓力的臨床實驗室,有些質量保證要求可能會因耗時、耗力、嚴重影響檢測完成時間(turnaround time, TAT)或認為此類情況很少發生等原因而被忽視。然而這些被忽略的細節造成的檢測結果錯誤可能會影響臨床決策,甚至危及患者生命安全。我們想就臨床常用凝血功能檢測工作中以下這些常見問題及如何解決做一些經驗交流和分享。
一、標本質量問題的解決策略
標本采集使用3.2%(109 mmol/L)的枸櫞酸鈉抗凝,并且與全血的抗凝比例為1∶9是凝血功能檢測標本最基本的要求。如果采血量不足,會使標本中枸櫞酸鈉過剩,螯合PT或APTT檢測試劑中的鈣離子,導致人為延長的PT或APTT結果。如果患者的紅細胞壓積較高(常見于真性紅細胞增多癥、嚴重心肺疾病患者等),一般≥55%時,可能會出現一個類似但更為微妙的問題。一般情況下,紅細胞壓積為40%的10 mL全血中含有6 mL的血漿。如果紅細胞壓積異常升高,比如65%,那么標本只含有3.5 mL的血漿,即便采血量足夠,也會導致血漿中枸櫞酸鈉過剩。
本科室自2007年來一直堅持對不合格標本的原因進行深入分析,并與臨床護士進行溝通交流。總結采血量不足的主要原因除了一些患者血管及外周循環條件不佳外,還包括真空采血系統蝶翼針采血時第1管采集凝血檢測標本;采血工作人員不了解抗凝劑與全血比例的重要性,認為檢測項目少時可少抽血等[ 5]。因此對于采血工作人員的培訓是減少采血量不足的最重要的措施。對于高紅細胞壓積標本,需要根據紅細胞壓積計算抗凝劑比例,真空采血系統因抗凝劑與全血比例固定,無法調整,為了不增加臨床護士的額外工作,我們會及時聯系臨床醫生,做好患者溝通工作,然后由檢驗科的采血工作人員使用自配抗凝管和注射器到臨床重新采血。此外我們也在實驗室信息系統(laboratory information system,LIS)中設置了審核規則,當患者同時檢測血常規和凝血功能,紅細胞壓積≥55%時,會在凝血功能檢測結果審核時做出警示。
標本離心的一般要求為1 500× g離心15 min。不同型號離心機的離心半徑不同,應實際測量后將離心力換算成正確的離心轉速。定期對離心機進行校準,并驗證離心后的乏血小板血漿中血小板計數是否達到<10×109/L的要求。
對于凝血功能檢測標本保存條件國內外學者一直有在研究探討,報道結論也不完全一致[ 6, 7, 8]。《建議》要求在24 ℃保存條件下,PT和APTT標本應分別在24 和4 h內完成檢測。此外,由于血小板α顆粒中釋放的血小板第4因子(platelet factor 4,PF4)可以中和肝素的活性,使APTT縮短,對于普通肝素治療的患者更因在1 h內分離血漿。對于標本量巨大的大型綜合醫院,難以保證所有標本檢測能在標本采集后4 h內完成;流程上實驗室也很難優先在4 h內完成APTT的檢測,然后再檢測其他項目。本科室早在2010年驗證了在自己實驗室溫度、濕度條件下標本保存的穩定性[ 9]。我們發現對于不同保存時間后檢測結果的變化是否影響臨床診療的判斷不應單純套用統計學分析結果,至少應包括檢測系統固有的不精密度、檢測項目的生物學變異及臨床需求等方面。此外,開蓋標本揮發對檢測結果有明顯影響。因此在任何保存條件下,標本應在檢測前才開蓋,而不是完成離心后立即去蓋。對于普通肝素治療的患者我們也與臨床醫生溝通,希望此類標本申請急診檢驗,能保證標本采集后及時送檢,1 h內完成血漿分離。
對于嚴重脂血、黃疸的標本,《建議》指出可以使用機械法原理的儀器檢測。但對于沒有配備機械法原理檢測儀器的實驗室,嚴重脂血標本可以使用高速離心分離脂質后再進行檢測[ 10];嚴重黃疸的標本可進行手工復檢。手工復檢試劑可使用儀器檢測試劑并參照說明書推薦的手工方法進行操作,需注意標本和試劑的預溫。由于人工計時和凝固判斷的誤差較大,應至少檢測2次,報告均值。如2次檢測結果之間差異較大,應再進行復檢。對于溶血標本,由于破碎紅細胞會釋放促凝物質影響檢測結果準確性,實驗室應退收標本;但檢測人員也應了解臨床常見病理性溶血狀態,如我院最常見的需要進行體外循環的心臟手術術后,患者可因機械損傷存在明顯體內溶血,此類標本因予以檢測。
二、對檢測人員的要求
對于凝血功能檢測人員需要進行全面的培訓,使其掌握凝血的基礎原理、所用檢測方法的原理、檢測系統的操作和性能、影響檢測結果的各種因素、臨床常見出血性及血栓性疾病實驗室檢測結果的特點、各種抗凝藥物的作用機制等等;并且也要培養其注重細節、確保檢測結果準確性的質量意識。此外,檢測人員的相對固定也有助于其經驗的積累和業務水平的提高。在美國、歐洲等實驗室,異常凝血功能檢測結果都需要臨床醫師的審核和結果分析,實驗室的臨床醫師也可以直接開具進一步的檢測項目醫囑。隨著我國檢驗醫師培訓制度的深入完善和成熟,將來也可由檢驗醫師來負責相關工作。
三、試劑批號更換帶來的問題
凝血功能檢測試劑批號更換時除了如同常規生化檢測項目需要進行定標(Clauss法檢測纖維蛋白原含量等)以及新鮮標本比對外,還需要進行參考區間驗證和正常參比血漿PT的重新建立(PT檢測)。參考區間驗證應至少進行20例表面健康人群(除外血液系統疾病、肝臟疾病、使用抗凝藥物等)標本檢測,如有2例以上標本檢測結果超過現用參考區間時應重新建立參考區間。參考區間是臨床判斷患者健康與否以及疾病診斷、治療、預后判斷的重要依據。但是如果因試劑批號更換導致頻繁的參考區間更改,除了檢驗科需要付出大量人力物力成本外,也會造成臨床醫生對檢測結果解讀的困惑。因此檢驗科應要求試劑供應商減少試劑批號更換的頻率,如每年更換1~2次試劑批號;同時科室內部應做好試劑管理工作,避免發生不同批號試劑混用的情況,并能在新批號試劑啟用前幾天提醒工作人員及時完成相關工作。如確實需要重建參考區間,應提前與臨床做好充分的溝通和解釋。
四、檢測結果的合理解釋及加強檢驗與臨床的溝通
不同于血清肌酐或促甲狀腺激素檢測結果的升高直接提示腎功能受損或甲狀腺功能低下,對凝血功能檢測結果進行解釋應結合臨床信息和其他實驗室檢查結果。許多臨床情況都可能會引起不明原因的出血, 表1可以幫助檢測人員分析出血原因及協助臨床進行進一步的檢查。
與臨床的良好溝通要求檢測人員走出實驗室,到臨床具體了解患者基礎疾病、用藥情況以及有無出血表現等,才能獲得完整的信息,對異常結果做出合理的解釋。檢測人員也應了解自己醫院臨床患者的特點和最常見的情況,例如我們醫院遇到較多的臨床醫生提出凝血功能檢測結果延長,與患者病情不符的情況,主要見于患者使用具有活血化瘀功效的中藥制劑,使用經膽道排泄的抗菌藥物或廣譜抗菌藥物未補充維生素K。又如檢測人員應了解自己醫院常規使用肝素抗凝治療的臨床科室,遇到這些科室以外的患者凝血檢測出現APTT、TT檢測結果明顯延長(通常TT延長較APTT更明顯),PT檢測結果正常時,應聯系臨床確認患者是否使用了肝素抗凝,排除經肝素封管的留置管采血的情況。
凝血功能檢測對檢測人員和負責結果解釋的臨床醫生都提出了許多挑戰,檢測人員間應經常相互探討提高檢測質量的可行性途徑;檢測人員也因加強與臨床的溝通和聯系,了解臨床的切實需求,獲得臨床對檢測結果的真實評價,協助臨床醫生一起合理選擇檢測項目及解釋結果。