器械分離是根管治療中常見的并發癥，分離的器械在根管內阻礙了根管通暢，影響了根管的正常預備和充填，有可能造成根管治療的失敗。因此，如何選擇正確、合理的方法處理根管內的分離器械，成為根管治療過程中的重點及難點。
1.病例資料
患者女，32歲，3個月前因左下頜后牙咬合痛于當地醫院口腔科就診，在根管治療過程中發生“器械分離”于2014—08—20轉診至中國醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓病科。患者自述左下后牙偶有疼痛，不能咀嚼食物，無夜間痛及冷熱刺激痛。
專科檢查：6牙合面洞，暫封完整，探痛（一），叩痛（+），捫診（一），咬診（+），全口牙周未見異常；根尖x線片檢查：16近中根管彎曲點根方可見x線阻射影像（疑似器械分離），6根尖區有低密度影像（圖1a）。診斷：6慢性根尖周炎，根管內器械分離。
治療：患者知情同意后，6局麻下上橡皮障，去暫封物，1%次氯酸鈉液大量沖洗，根管口定位，使用GG鉆將近中頰根根管口適當擴大，暴露器械斷端。鑒于器械分離的位置位于根管彎曲點的根方，為避免對根管壁過度切削，考慮采取斷針通過術。用新的10號K銼順著根管緩慢進入分離器械與根管壁之間的間隙直至銼尖有被嵌住的感覺，滴入乙二胺四乙酸（EDTA）液，采用小幅度旋轉的手法并反復提拉擴大間隙，繼續旋轉向下至根尖狹窄區，使用通路銼Pathfile預備至19號，使用25號0.08錐度的WaveOne（Dentsply Maillefer，瑞士）進行根管預備，再使用35號0.04錐度修尖銼預備遠中根管。
預備完成后用1%次氯酸鈉液和EDTA液大量沖洗根管，最后用蒸餾水沖洗并干燥根管，氫氧化鈣糊劑暫封。2周后復診無不適癥狀，選擇合適的牙膠尖作為主尖沿根管壁緩慢插入，到達工作長度有明顯“嵌住感”，拍攝插有主尖的根尖x線片確認（圖1b），采用熱牙膠連續波充填法行根管充填（圖1c），復合樹脂封冠，定期隨訪。術后半年隨訪，患者自述無疼痛及不適，根尖x線片示6根尖區暗影明顯縮小（圖1d）。囑患者行冠部修復（圖1e）；術后1年隨訪，患者無疼痛及不適主訴，根尖x線片示16根尖區低密度影消退（圖1f）。
圖1 患者診療過程圖片.a6術前根尖x線片示根尖低密度影，牙周膜增寬，近中根管內可見x線阻射影，疑似斷針；b6術中試尖可見主尖繞過器械達根尖區；c6術后即刻根尖x線片，示根管恰填；d術后半年6根尖x線片，示根尖低密度影縮小；e冠部修復完成后口內情況；f術后1年后根尖x線片，示根尖區低密度影消退，牙周膜縮窄
2.討論
在臨床上，器械分離的處理可采取保守療法和外科療法，保守療法為首選，主要包括：（1）完全取出分離的器械；（2）在分離器械旁形成旁路通過，即斷針通過術；（3）對根尖區不能取出的分離器械，可作為根充物的一部分保留在根管內。若保守療法失敗可考慮將器械留置于根管中，待患牙出現癥狀，再采取根尖手術或拔除患牙的方法進行處理。
在臨床上為確保治療獲得成功，醫生往往試圖取出根管內分離器械。而在取出器械的過程中根管壁被過度切削，易導致牙齒抗折斷能力下降甚至根管側穿、牙根縱裂、臺階形成、器械再次分離或根向移動等一系列新的并發癥發生幽3。如果器械分離時根管預備基本完成，感染壞死物質已清理干凈，尤其是恰好在根尖發生分離，那么采用斷針通過術預后較好。
斷針通過術是在分離的器械旁建立旁路，繼續完成根管的機械化學預備，沖洗液也能順利進入根尖區。分離的器械如果位于根尖部，不適宜強行取出也無法形成旁路，則可作為根充物的一部分留置在根管內隨訪觀察，不過該種情況會影響到根管的完善預備和充填。通過對留在根管內的分離器械的追蹤觀察發現，多數不影響根管治療的效果陋。
本病例中分離的器械位于彎曲點根方，適合采用斷針通過術。需要注意的是，使用小號K銼疏通時應動作輕柔，避免形成臺階或側穿。本病例通過術后1年的隨訪，患者無不適主訴，臨床檢查陽性體征逐漸減少，預后良好，說明本病例的診治得當，斷針通過術是安全、有效的方法，符合微創牙髓學（minimal invasive endodontics，MIE）的原則，值得臨床推廣使用。在臨床工作中出現器械分離時，應以舒適、有效、微創為原則，評估取出的可能性，選擇合適的治療方法，權衡利弊，做出對患者最為有利的選擇。