強直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。此外，AS還會導致骨質疏松，使患者椎體骨折風險增加5倍以上，整體非創傷性骨折的風險增加50%，即使輕微損傷也可能發生骨折。AS患者外傷暴力造成的創傷性骨折常為多發性骨折，診治較為棘手。2017年2月我院收治1例因車禍造成多發骨折的AS患者，現將其診治過程報告如下。
臨床資料
患者，男，58歲，因車禍致雙側大腿腫痛伴活動受限6h入院。院前診斷為雙側股骨骨折。入院后體格檢查發現，患者雙側大腿腫痛伴活動受限；胸腰段棘突周圍存在壓痛，脊柱縱向叩擊痛。急診X線檢查示患者存在脊柱骨折，立即進行脊柱骨折相應處理。住院后完善全脊柱CT平掃、相應骨折部位CT三維重建、MRI等影像學檢查。診斷為:①AS；②T10～11牽張性骨折；③T8、T9棘突骨折；④雙側第11肋骨頭骨折；⑤左股骨干中下段骨折，骨折累及髁間區；⑥右股骨轉子下骨折，骨折累及股骨頸；⑦創傷性濕肺；⑧胸腔積液；⑨高血壓病(2級，中危)。
入院后根據患者全身情況，早期行糾正休克、搶救生命處理；雙側股骨骨折先行脛骨結節骨牽引；對雙側胸腔積液，請胸外科會診，行雙側胸腔穿刺引流術；對于多發骨折，經會診后決定病情穩定后先手術治療脊柱骨折，后期再治療股骨干骨折。入院后第18天行后路T8～L1椎弓根螺釘內固定、T11椎板減壓、T8～L1植骨融合術。雙側第11肋骨頭骨折無明顯移位，脊柱內固定術后較為穩定，未做處理。入院后第51天，行雙側股骨切開復位鋼板內固定術，由于已成為陳舊性骨折，術前應用3D打印技術制作患者骨骼模型進行術前規劃。股骨骨折內固定術后14d出院，術后隨訪9個月，骨折愈合良好。患者圖片資料見圖1。
討論
AS患者由于脊柱剛度增加，失去了對外力的趨避作用，容易發生骨折。AS合并脊柱骨折在最初住院期間容易發生脊髓損傷，導致神經功能惡化后1年內死亡率很高。因此必須早期治療，以降低神經功能惡化的風險。該患者在院前診斷時未發現脊柱骨折，入院后才發現，期間患者處于脊髓損傷的高風險狀態。單純的X線檢查對于診斷椎體骨折可能存在困難，MRI檢查是診斷脊髓損傷的首選方法，也能對CT檢查未檢出的隱匿性脊柱骨折作出準確診斷。AS患者發生創傷后，應高度關注是否存在脊柱骨折，以免漏診或誤診。
AS患者因創傷導致的多發骨折較為復雜，應早期多科室會診，制定個體化的治療方案。該患者同時合并肺挫傷、胸腔積液、脊柱骨折、雙側股骨骨折，經多科室會診后確立了以對患者生命潛在影響程度為依據確定治療順序的方案。早期進行搶救生命、控制損傷處理。多發骨折中脊柱骨折對患者的生命威脅更大，所以首先進行脊柱骨折的治療，重建脊柱穩定性。后期進行雙股骨骨折的手術治療，由于已成為陳舊性骨折，為避免多次手術的風險，術前采用3D打印技術進行手術規劃。3D打印技術輔助骨科手術，可提高手術精度，減少手術時間，減少輻射。由于手術時間減少，出血及輸血也會減少，因應用3D打印技術而產生的額外費用多數情況下可以被抵消。
從該患者的診療過程來看，AS患者發生創傷性骨折后，應高度關注脊柱骨折的可能性，早期明確診斷；診療過程中應注重多科室協作，制定個性化的治療方案。