患者，男，36歲，ASAⅢ級，Mallampati IV級，因“雙膝、雙髖、腰背痛20余年，脊柱后凸伴活動障礙16年，身體屈曲折疊4年”入院。擬在全身麻醉下行“脊柱后路截骨矯形植骨融合椎弓根螺釘內固定術”。術前體格檢查：身高66 cm，臂展175 cm，體重35.5kg，呈胸腰背部過伸度屈曲體位，頭部埋于雙膝之間（圖1），心肺聽診未聞及異常。下頜關節前伸受限，頭頸活動受限，開口度約兩橫指，屏氣試驗約60s。
圖1 患者術前全身照和影像圖。注：A，患者全身照；B，患者冠狀位CT圖像；C，患者側位X光片；D，患者三維重建圖像
肺功能提示：極重度混合性通氣功能障礙，大、小氣道氣流重度受阻，氣道阻力異常增高，氣道傳導下降，重度肺氣腫，彌散功能、通氣儲備功能重度降低，肺功能極重度受損。血常規提示輕度貧血，凝血常規正常，ECG正常。患者入室后常規監測HR、NIBP、SpO2及體溫。術前NIBP130/80mmHg，HR80次/分，SpO2 99%。靜脈給予患者戊乙奎醚0.3mg、甲基強的松龍40mg、羥考酮3mg，同時10min內靜脈泵注右美托咪定負荷量0.5μg/kg，維持量0.2μg·kg－1·h－1。因患者右膝阻擋，故于患者左側行超聲引導下頸內靜脈穿刺置管。同時行左橈動脈穿刺置管，行脈博輪廓連續心排量（pluse indicator continous cardiac output，PICCO）監測。
口咽部及環甲膜穿刺以1%丁卡因表面麻醉后，經纖維支氣管鏡引導下行氣管插管，VT300～340ml，RR18～22次/分，新鮮氣流量2L/min，FiO2 50%，維持PETCO2 35～45mmHg。麻醉維持為血漿靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼及維持劑量右美托咪定，維持BIS值50～60，根據PICCO監測進行液體治療及給予血管活性藥物，采用保溫毯對患者進行加溫治療，維持膀胱溫36.0～37.0℃。同時監測患者體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）。
術中采用回收式自體輸血治療。手術采用側臥位進行。當手術主要步驟結束后開始喚醒，此時停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，僅靜脈以右美托咪定維持。待BIS＞75后進行喚醒，患者根據指令準確活動雙下肢，喚醒時間約15min。術中總出血量4000ml、尿量900ml，輸入晶體液2750ml，膠體液1100ml，紅細胞14.5U，新鮮血漿900ml，自體血400ml。手術時間約330min，麻醉時間約460min，術中切口長約30 cm。
手術結束12min，患者恢復自主呼吸，30min意識、肌張力均恢復正常，40min拔除氣管導管。術后給予患者靜脈自控鎮痛：羥考酮50mg+托烷司瓊10mg+生理鹽水100ml，無背景劑量，單次注射量4ml，鎖定時間5min，4h鎖定量20ml。
討論
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關節慢性炎癥為主要病變的慢性進展性風濕疾病。其特征為肌腱、韌帶附著點風濕樣改變，隨著病情進展炎性病變由關節韌帶逐步蔓延至關節，最終導致骨性強直，脊柱前屈、后伸、側彎或旋轉活動受限，晚期合并嚴重的脊柱胸腰椎后凸畸形，嚴重影響患者生活質量。對于AS患者的術前需要詳細的病史采集和體格檢查，評估重要臟器的功能，了解手術方式。
該例圍術期麻醉管理總結經驗如下：
（1）該患者入院后進行了長達6個月的術前準備工作，包括：逐日增加平地運動時間，吹氣球訓練，服用本院配置的營養套餐等，到術前1周，患者與入院時比較，體重已由30kg增加至35.5kg；
（2）在術前1d進行超聲引導下頸內靜脈穿刺，由于患者的雙側股靜脈及右頸內靜脈均無法暴露，僅左側頸部可以暴露，但是超聲探頭的放置和穿刺針的進針方向均受限，第1次穿刺誤傷動脈而失敗，1周后第2次做了穿刺的改進：①放棄ARROW的穿刺針，改用20G的血管穿刺針，便于置管；②使用壓力延長管接在穿刺針后再帶注射器，避免穿刺針直接連接注射器而影響進針方向；③使用新生兒穿刺套件內的細鋼絲作為引導導絲；④針對非血管正上方、斜軸的超聲引導，穿刺前做了三維結構圖并確定了穿刺點和進針角度，第2次穿刺順利成功；
（3）右美托咪定+羥考酮程序鎮靜鎮痛下配合表面麻醉纖支鏡引導下氣管插管，臨床效果滿意；
（4）術中監測包括有創動脈血壓、心排量、每搏變異度、膀胱溫、麻醉深度、體感誘發電位及運動誘發電位等，術中備兩個體表加溫儀及自體血回收機；
（5）全憑靜脈麻醉避免惡性高熱；
（6）靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉保證喚醒質量；
（7）患者體重低，手術時間長，失血量較多，術前備血充分，術中備好血管活性藥及搶救藥，積極成分輸血，術中監測凝血功能；
（8）喚醒過程，停用丙泊酚及瑞芬太尼，僅以右美托咪定維持，待BIS＞75即可喚醒；
（9）嚴格計算麻醉藥的用量，術后積極拔除氣管導管。
綜上所述，極重度脊柱畸形矯形手術的麻醉管理是一項極具挑戰性的工作，術前詳細的麻醉計劃、術中全面的監測和調控以及必要的臨床技能改進都是必不可少的。