心律失常臨床用藥分析（三）

  3 陣發性心動過速

    陣發性心動過速是指連續發生三次以上的異位激動，具有突然發生、突然終止的特點，發作時心室率大多數在I50-250次／分之間。頻率穩定，但同一患者，每次發作的頻率可不一樣；節律整齊，特別是室上性者；室性節律可稍有不齊；每次持續時間不等，可為數秒、數分鐘、數小時、數天，少數可持續數周。發生機制多為折返激動引起。根據異位沖動的起源部位不同，可將陣發性心動過速分為房性結性和室性。

    陣發性室上性心動過速（簡稱室上速）包括陣發性房性心動過速和陣發性交界性心動過速，前者的異位起搏點在心房，后者的異位起搏點在交界區。抗心律失常藥物是終止發作最常用的有效手段。藥物無效者行食道調搏超速抑制終止之。嚴重血流動力學障礙時應行電復律術。反復發作室上速行導管射頻消融，進行根治。

    室性心動過速（簡稱室速）是較為嚴重的心律失常，病死率較高，多見于器質性心臟病。如冠心病，尤其是心肌梗死，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、瓣膜性心臟病、原發性心電異常（如QT間期延長綜合征等）、代謝障礙、藥物中毒等。單形性室速指室速發作時QRS波群形態恒定不變；多形性室速是室速發作時QRS波群形態多變；雙向性室速指室速發作時QRS波群形態呈交替變換者。發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死。

    除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、強心苷中毒等。對血流動力學障礙者，立即同步電復律。對血流動力學穩定者，應用藥物中止發作。

    【處方1】

    5％葡萄糖注射液40ml，維拉帕米 5mg，緩慢靜脈注射。

    適應癥：無器質性心臟病的陣發性室上速發作。

    分 析：維拉帕米使房室結有效不應期延長，抑制房室結傳導，從而消除室上性心動過速。適用于伴有預激綜合征者。

    維拉帕米首次5mg靜脈注射，無效時隔lO分鐘再靜脈注射5mg靜脈注射過快或量大可引起心動過緩、房室阻滯，心臟停搏、血壓下降、誘發心力衰竭等。禁用于低血壓、病竇綜合征、傳導阻滯、心源性休克患者。

    維拉帕米用于終止室上速有效率達90％以上。

    【處方2】

    0.9％氯化鈉注射液 2ml，三磷腺苷lOmg，靜脈快速注射。

    適應癥：有器質性心臟病的陣發性室上速發作。

    分 析：三磷腺苷（ATP）是腺苷類抗心律失常藥，具有降低竇房結自律性及房室結傳導作用。作用機制是阻滯或延緩房室結折返途徑中的前向傳導，亦與短暫增強迷走神經功能有關。適用于治療快速型室上性心律失常，包括預激綜合征。作用特點是代謝迅速、起效快，但作用短暫，復律快，短期內可重復使用等。三磷腺苷 10mg、2秒內靜脈注射，2分鐘內無反應，15mg、2秒內再次靜脈注射。用藥中可出現頭暈、頭脹、胸悶、低血壓、心律失常等不良反應，但均在數分鐘內 消失。嚴重的副作用有竇性停搏、房室傳導阻滯等，故有竇房結合（或）房室傳導功能障礙的患者禁用。三磷腺苷一次靜脈注射劑量>15mg，副作用發生率增高。

    三磷腺苷用于終止室上速有效率達90％以上。

    【處方3】

    5％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C 0.4mg，緩慢靜脈注射。

    適應癥：伴心力衰竭的陣發性室上速發作。

    分 析：毛花苷C因具有增強迷走神經張力和心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，延長心房肌、房室結細胞有效不應期，減慢傳導，正性肌力等作用而對抗心律失常。毛花苷C 0.4mg，稀釋后作靜脈注射，2小時后無效，再靜脈注射0.2mg，24小時總量不超過1.2mg。

    毛花苷C用于伴心力衰竭的陣發性室上速療效顯著。