??膿毒癥或膿毒性休克中的多器官功能障礙是宏觀血流動力學改變和微循環功能障礙共同作用的結果，并預示著患者預后不良。心肌抑制是導致膿毒癥患者血流動 力學改變的一個公認因素，也是膿毒性心肌病的特征。一些心肌抑制因子已被確認，包括炎癥和致病相關因子。然而，一個關鍵的病理生理因素似乎是內皮功能障 礙，內皮功能障礙是由炎癥相關的內皮通透性增加引起的，并導致心肌細胞水腫和功能障礙。此外，此外，與NO代謝改變、氧化應激、線粒體功能障礙、自主神經 失調和鈣轉運異常有關的機制都被認為參與其中。
??腸道屏障的微循環損傷導致細菌移位增加，腸道往往是最先受到休克影響的器官之一。革蘭氏陰性菌產生的脂多糖（內毒素）入血，導致細胞因子的發展和炎 癥，從而加速血流動力學障礙，直至多器官衰竭。此外，對心臟有抑制作用的鎮靜劑（如丙泊酚）、抗心律失常藥、β－受體阻滯劑、利尿劑的不當使用以及右室休 克時的容量負荷過大都可能是導致心源性休克心血管系統功能障礙的醫源性因素。
心臟和血液循環之間的相互作用
??床旁壓力－容積（P－V）的測量越來越多地應用于臨床實踐中，以更好地解釋心源性休克的病理生理機制，并定制其治療方案。
??PV環包含在收縮末期和舒張末期壓力－容積關系（ESPVR和EDPVR）的限制范圍內（圖2A）。當心室收縮力迅速下降時，ESPVR向下和向右移 動。BP（PV環降低的高度）、每搏量（PV環減小的寬度）和心輸出量都會因為心室收縮力的降低而自動大幅降低（圖2B）。左室舒張末壓和肺毛細血管楔壓 也可見升高。
??ESPVR的斜率稱為左室彈性（ELv），等同于左室收縮力。在PV平面上連接收縮末期容積/壓力點和舒張末期容積/零壓點的直線的斜率稱為動脈彈性 （Ea），并與后負荷相關。Ea和ELv之間的關系稱為心室－動脈偶聯（VAC）（圖3），其數值在生理條件下接近一致。然而，在急劇改變的血流動力學狀 態下，收縮力降低和/或后負荷增加均會導致心室－動脈偶聯增大和心肌耗氧量增加。
??心室－動脈偶聯評估在急性心源性休克狀態中的作用仍有待進一步探索。然而，我們在膿毒性休克患者床旁評估心室－動脈偶聯的經驗，以及追蹤和預測治療后 血流動力學反應的經驗表明，應提倡開展心源性休克患者左室彈性和心室－動脈偶聯床旁評估的研究。評估心臟－循環的交互作用可以深入了解血流動力學監測數據 背后的病理生理學，以進一步支持臨床管理和重新評估。
??壓力感受器在血壓中的敏感性減弱，并導致自主神經傳出纖維從腎上腺釋放腎上腺素。這些因素會加快心率（從而增加心輸出量），增加心肌收縮力，并引起全身血管收縮。
??靜脈收縮也是心源性休克病理生理學的重要組成部分。它會使得靜脈P－V曲線左移，從功能上將血液從非張力池轉移到張力池，從而增加功能性循環血量，以 提高中心靜脈和肺靜脈壓力。此外，這些影響會導致PV環進一步右移，血壓升高，但對心輸出量的影響可以忽略不計。在這一點上，心輸出量更容易受到因心率增 快產生的驅動而增加。
??心室重構是由持續的神經激素激活狀態和充盈壓升高所驅動的，其特征是左室逐漸增大但功能減弱。在PV平面上，重構表現為ESPVR和EDPVR右移，并表現為慢性心衰時全心大小、結構和功能的整體改變（圖3C）。
有何新進展，未來在何方
??蛋白質組學研究可能有助于更好地理解心源性休克的病理生理學，改善風險分層，并開發新的治療方法。最近的研究發現了一種與多器官功能障礙、全身炎癥和 免疫激活有關的四蛋白復合物（CS4P）。心源性休克早期CS4P表達的變化將先于顯性的多器官衰竭，并將患者歸類為高死亡率風險患者。此外，較高水平的 循環二肽基肽酶3 （DPP－3）與血流動力學惡化、難治性心源性休克以及90天的死亡率相關。
??DPP－3是一種與炎性途徑改變相關的胞質酶，可引起顯著的正性肌力和負性血管舒張作用，在動物模型中可被逆轉。
結論
??心源性休克是一個由來已久的疾病，它可導致血流動力學衰竭和患者死亡。對心源性休克病理生理學進行推理和理解是制定針對其合適的治療計劃和臨床管理的 基石。正確識別血液動力學表型和理解細胞因子和炎癥介質的作用對避免血流動力學參數的誤解、防止其紊亂和限制其死亡率是至關重要的。提倡對心臟－循環交互 作用以及細胞和蛋白質組學的病理生理學作用進行研究，以便更好地了解導致心源性休克的途徑，更好地調整其未來治療的努力方向。