71歲老年女性患者，患有缺血性心肌病（NYHA心功能分級Ⅲ級），到心內科就診。因為慢性左心衰竭，目前有輕度肺動脈高壓。服用賴諾普利、卡維地洛和地高辛。目前心電圖如圖A，前一次隨訪時如心電圖B。
心電圖A
心電圖B
問題：
心電圖A有什么顯著異常？
哪種藥物可能導致這種異常？
心電圖B的主要異常是什么？
心電圖分析
心電圖72A顯示心率76次/分，節律規則。每個QRS波前均有一個P波（*），PR間期恒定（0.18s）。Ⅱ、aVF和V3～V6導聯P波形態異常且負向（倒置），可見它們不是起源于竇性節點，而是起源于某些區域的心房肌。因此，為異位心房節律。
心電圖A分析：房性異位心律，順鐘向轉位（胸前導聯R波遞增不良，移行延遲），左后分支傳導阻滯
QRS波的持續時間（0.08 s）及形態正常。電軸稍右偏，稍大于+90°（Ⅰ導聯QRS主波輕度負向，aVF導聯QRS主波正向）。電軸右偏的病因包括右室肥厚（V1導聯R波高大，右心房異常或肥大）、側壁心肌梗死（Ⅰ、aVL導聯有Q波）、W-P-W綜合征伴短PR間期和δ波、右–左上肢導聯反接（Ⅰ、aVL導聯出現負向P波和T波）、右位心（心前區導聯R波遞增不良）和左后分支阻滯（當沒有其他引起電軸右偏的病因時）。因為沒有以上任何一個電軸右偏的病因存在，故考慮這是一個左后分支傳導阻滯。V1～V2導聯R波遞增不良，轉變（R/S=1）延遲到V6導聯。這些特性，是從膈肌下看心臟成像在水平面上，電軸呈順鐘向轉位的結果。當電軸順鐘向轉位時，左心室向后轉位，只有到極左側的胸前導聯才能顯示左室向量，這樣就不難解釋胸前導聯R波遞增不良和轉變延遲了。圖中QT/QTc間期正常（360/410 ms）。
異位房性節律不多見，可能是由于交感神經張力增強促進異位起搏點興奮所致，也可能因為竇性激動受到抑制后，心房產生逸搏所致。以上兩種情況可能是服用地高辛的結果，過量的地高辛可以通過提高周圍迷走神經作用減慢竇房結活動，同時還可以增加中樞交感神經輸出，增加心房異位搏動的自律性。偶爾房性節律可能是由于心房肌內存在折返環的結果。
心電圖B顯示心率110次/分，節律規則。每個QRS波前均有一個P波（*），PR間期恒定（0.24 s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6導聯P波正向（直立），因此這是伴有Ⅰ度房室傳導阻滯的竇性心動過速。Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯P波高尖（+），表明存在右房肥大或右心房異常。額面電軸右偏，為90°～+180°（Ⅰ導聯QRS主波向下，aVF導聯QRS主波向上）。如前所講，電軸右偏可能是由于右心室肥厚、右–左上肢導聯反接、W-P-W綜合征、側壁心肌梗死或右位心所致。在無任何這些異常的情況下，電軸右偏應診斷為左后分支阻滯。
心電圖B分析：竇性心動過速，Ⅰ度房室傳導阻滯（房室傳導延遲），左后分支阻滯，順鐘向轉位（胸前導聯R波遞增不良），右房肥大（或異常）
Ⅰ、aVL導聯P波直立，電軸右偏不能歸因于導聯反接或右位心，因為這些情況下Ⅰ、aVL導聯P波會向下。PR間期正常，QRS波前無δ波，可除去W-P-W綜合征。Ⅰ或aVL導聯無Q波，可排除側壁心肌梗死。然而，至此尚不清楚電軸右偏是由于右心室肥厚還是左后分支阻滯。雖然沒有證據顯示右心室肥大（即V1導聯高R波），右心房肥大和電軸右偏也提示右心室肥大。左后分支阻滯是一種排除性診斷，也就是說，在沒有其他原因引起電軸右偏時方能診斷。
心電圖B中QRS波時限、QT/QTc間期與心電圖A中的相同。然而該圖中似乎V1～V3導聯無R波，而V1～V2導聯有Q波，這與前間壁心肌梗死一致。然而，這種表現也可見于正常人，特別是女性，乳腺組織可使向前的向量衰減。該圖還顯示非特異性T波低平（↑）。