心衰領域盤點：于無聲處聽驚雷（上）

  2014年，心力衰竭（心衰）藥物治療在“沉寂”多年后終于迎來令人振奮的一年，數項研究為該領域帶來活力，南京醫科大學第一附屬醫院黃峻教授梳理如下。

    LCZ696

    PARADIGM-HF研究無疑是2014年心衰領域最亮眼的明星。這項研究結果證實，在標準治療基礎上LCZ696（200 mg bid）較依那普利（10 mg bid）治療組主要終點和全因死亡率均顯著降低，生活質量改善，咳嗽、高鉀血癥和腎功能損害、因不良反應而停藥的發生率均較低，血管性水腫發生率較低。

    LCZ696化學結構包含血管緊張素受體拮抗劑（ARB）纈沙坦和實驗性藥物 sacubitril（AHU-377）兩種組分，具有2個作用靶點，前者可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），后者通過抑制內啡肽酶（NEP）作用使腦鈉肽（BNP）等血管活性肽物質水平升高。該研究證實應用LCZ696安全有效，未來有望取代血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或ARB,也為心衰藥物研發指示了新方向。

    萘西立肽

    關于2004年前萘西立肽臨床研究的4項薈萃分析中，2項提示該藥可能增加病死率和誘發腎功能損害。為此，一個***的專家委員會對研究和薈萃分析材料進行了審讀，并未認定對該藥的質疑，但要求進行大樣本隨機對照試驗，ASCEND-HF研究由此產生。該研究為中性結果，癥狀雖改善但未達顯著差異，不過，也未發現對病死率和腎功能有不良影響。

    2014年一項薈萃分析對萘西立肽對急性失代償性心衰臨床預后的影響進行了評估。結果為，有10項研究報告了30天全因病死率，ROSE-HF研究報告了30天和60天病死率，均未見改變；5項研究中30天再入院率亦無改變，但PROCATION研究中萘西立肽組較對照組的因心衰再入院率和住院天數顯著降低；萘西立肽組低血壓發生率增加。

    目前萘西立肽仍缺少對急性失代償性心衰主要臨床預后的有益影響，有癥狀的低血壓和腎功能損害風險增加，故在臨床上雖仍可推薦使用，但不宜用作初始治療。

    β受體阻滯劑

    對心衰合并房顫患者， 新近一項薈萃分析顯示β受體阻滯劑不降低全因死亡率，故不應列為改善預后的基礎用藥，也不應優于其他可控制心律的藥物。但這是一項事后分析，臨床價值有限。慢性心衰伴快速心室率房顫，如不考慮轉復，需控制心律。β受體阻滯劑為首選，被譽為慢性心衰治療的基石，可降低全因死亡率約35%,降低心臟性猝死率約45%,尚無其他藥物可取代。合并房顫者卒中風險顯著升高；由于加用口服抗凝藥（如華法林），增加了出血傾向，華法林還可能與其他藥物相互作用，進一步增加了患者風險。上述均非β受體阻滯劑能避免，提示對慢性心衰伴房顫者，應注重綜合治療，β受體阻滯劑作為基礎抗心衰治療仍不可或缺。

    老年患者優化治療同樣獲益顯著。西班牙一項研究納入556例老年患者、平均LVEF為28%.結果顯示，估算的死亡率和心血管事件OR分別為0.84和0.93;β受體阻滯劑劑量每增加10%,直至靶劑量，死亡率可降低10%——21%,死亡或因心衰或室性心律失常住院率降低3%——11%.

    β受體阻滯劑用于肺動脈高壓（PAH）亦安全有效。在優化藥物治療基礎上接受比索洛爾（10 mg/d）的PAH患者中，平均心律降低12次/分，右室射血分數增加2.93%,呈有臨床相關性的顯著改善。

    其他

    慢性心衰伴貧血較常見，也是預后不良之征。CONFIRM研究對慢性心衰伴鐵缺乏患者治療52周結果顯示，與對照組相比，靜脈給予羧基麥芽糖鐵劑治療組24周時6分鐘步行距離增加，紐約心臟學會（NYHA）心功能分級改善，因心衰惡化住院減少，提示對該類患者應用鐵劑可顯著改善心功能、癥狀和生活質量。

    心衰是否限鈉仍有爭議。SODIUM-HF是一項小樣本探索性研究，在基本飲食要求下低鈉組（1500 mg/d）較中度攝鈉組（2300 mg/d）患者BNP顯著降低，生活質量明顯提高，提示限鈉對心衰治療有益也安全可行。

    ASTRONAUT研究整體結果為陰性，但針對出院后患者的事后分析表明，非糖尿病患者應用腎素抑制劑阿利吉侖似有一定獲益，可降低出院后的再入院率。與糖尿病組相比，非糖尿病組的N末端B型腦鈉肽前體、肌鈣蛋白I、血漿腎素、醛固酮水平均顯著降低，低血壓、腎損害或腎衰竭發生率雖增加，但停藥率未增加。