隨著康復醫學的發展，越來越多的截癱女性獲得正常妊娠的機會，然而自主神經反射亢進仍是截癱產婦最嚴重的并發癥。當脊髓損傷平面超過T6時，85%的截癱產婦都可能會出現自主反射亢進的現象，表現為突發嚴重的高血壓，甚至發生心腦血管意外。盡管目前已有關于截癱產婦產科和康復科管理的病例報道，但該類產婦剖宮產術中的麻醉管理報道甚少。我科對1例截癱產婦在剖宮產手術使用腰硬聯合麻醉，現將術中麻醉的管理注意事項報告如下。
1.臨床資料
患者女性，21歲，身高160 cm，體重62.5kg。因“停經38+4周，要求入院待產”于2016年7月5日入院。患者于19年前因車禍致T1～7高位截癱，入院時查體雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力0級，T3平面以下感覺喪失，T1～2平面針刺覺減退，脊柱輕度側彎，大小便失禁。
入院后查血常規、凝血功能、電解質以及肝腎功能等指標均正常，擬行擇期剖宮產手術。患者入手術室后建立靜脈通道，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓114/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）98%。于左側位下行L3～4間隙腰硬聯合穿刺術，蛛網膜下腔給予0.5%等比重布比卡因2ml后置入硬膜外導管。5min后，患者自述T2平面皮膚銳痛刺激較麻醉前沒有明顯變化。硬膜外給予2%利多卡因3ml，5min后T2平面皮膚銳痛刺激較麻醉前減退，腹壁反射消失。妥善安置尿管后開始手術。
胎兒娩出后給予10U縮宮素緩慢靜脈滴注。術中維持血壓105～123/64～85mmHg，心率78～91次/min，呼吸正常，SpO2 96%～98%。術畢，硬膜外給予嗎啡2mg，并予以靜脈曲馬多泵術后鎮痛。術后4h訪視，患者自述感覺運動均恢復至術前水平。術后第6天患者出院。
2.討論
自主神經反射亢進是截癱患者非常嚴重的并發癥。脊髓是血管張力反射的初級中樞，受高位中樞的抑制。在截癱患者中，低于損傷平面的刺激傳入可引起脊髓反射加強、交感神經亢進，而下丘腦不能有效抑制該亢進時，則表現為突然出現的高血壓。截癱產婦雖然痛覺反應消失，但下腹部手術刺激或分娩期疼痛均可能誘發產婦出現自主神經反射亢進的現象，完善的麻醉方式對維持產婦生命體征穩定有重要的作用。
考慮到全身麻醉藥物對新生兒的影響，胎兒娩出前麻醉誘導一般不使用或較少使用麻醉鎮痛藥，但鎮痛不全可能會誘發截癱產婦出現自主神經反射亢進。而椎管內麻醉可以中斷脊髓束傷害性刺激到心血管系統的反射弧，預防自主神經反射亢進，因此常作為首選。由于截癱產婦硬膜外間隙可能部分或完全破壞，影響藥物在硬膜外間隙的擴散，單獨的硬膜外麻醉效果可能欠佳，因此我們對該產婦選擇腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術。支配心臟的交感神經起自T1～4脊髓節段，該節段脊髓受損后易出現低心率，其通過增加心率來代償低血壓的能力受損，這類患者在實施椎管內麻醉后可能會引起難以預測的低血壓。
該患者硬膜外推注2%利多卡因3ml，5min后T2平面皮膚銳痛刺激較麻醉前減退，腹壁反射消失，術中未出現自主神經反射亢進，提示小劑量腰麻復合硬膜外麻醉滴定法對該患者安全有效。此外，縮宮素的使用和術后疼痛均可能誘發自主神經亢進的現象，應適當減少縮宮素的使用量，控制縮宮素滴注的速度，盡量為患者提供給完善的術后鎮痛。總之，對于高位截癱產婦，建議剖宮產手術使用腰硬聯合麻醉，它不僅可以有效地預防自主神經反射亢進的發生，而且可以提供完善術后麻醉鎮痛。